What are the evidence-based measures for neuroprotection post-acute ischemic stroke (AIS)?

Neuroprotección Post Accidente Cerebrovascular Isquémico: Evidencia Actual

Actualmente, ninguna intervención con supuestas acciones neuroprotectoras ha demostrado ser efectiva para mejorar los resultados después de un accidente cerebrovascular isquémico, por lo que ninguna puede recomendarse en la práctica clínica actual (Nivel de Evidencia A). 1

Agentes Farmacológicos Neuroprotectores

Las guías de la American Heart Association/American Stroke Association (AHA/ASA) han evaluado numerosos agentes farmacológicos con potencial neuroprotector, con resultados consistentemente negativos:

• Bloqueadores de canales de calcio:

  • Nimodipino: Múltiples ensayos clínicos con resultados negativos. En algunos casos, los pacientes tratados tuvieron peores resultados que los controles (0% de eficacia) 1
  • Flunarizina, isradipina y darodipina: Ensayos clínicos negativos (0% de eficacia) 1

• Antagonistas de NMDA y moduladores de aminoácidos excitatorios:

  • Resultados ampliamente negativos con mayores tasas de eventos adversos graves (0% de eficacia) 1
  • Un metaanálisis de 2003 no encontró mejoras en mortalidad ni resultados favorables 1

• Moduladores de óxido nítrico:

  • Lubeluzole: A pesar de resultados prometedores iniciales, los ensayos clínicos posteriores no mostraron efectos en reducir muertes o mejorar resultados (0% de eficacia) 1

• Agonistas GABA:

  • Clometiazol: Ensayos clínicos más grandes no demostraron eficacia (0% de eficacia) 1
  • Diazepam: No mostró mejora en resultados a los 3 meses (0% de eficacia) 1

• Antagonistas opioides:

  • Naloxona y nalmefene: No se observó beneficio en los ensayos (0% de eficacia) 1

• Captadores de radicales libres:

  • NXY-059: Un ensayo inicial mostró potencial para mejorar la discapacidad a los 90 días, pero un ensayo confirmatorio en >3000 pacientes no encontró beneficio en resultados funcionales (0% de eficacia) 1, 2
  • Tirilazad: Resultados negativos (0% de eficacia) 1

• Otros agentes:

  • Citicolina: Aunque un estudio preliminar sugirió mejoría, un ensayo posterior fue negativo (0% de eficacia) 1
  • Albúmina: El ensayo ALIAS no mostró diferencia en resultados, pero sí una tasa seis veces mayor de edema pulmonar en pacientes tratados con albúmina (0% de eficacia, mayor riesgo) 1

Hipotermia como Intervención Física

• La hipotermia ha mostrado resultados prometedores en estudios piloto para el tratamiento del ACV agudo, pero aún no hay evidencia definitiva 1:
  • Estudios piloto sugieren que el enfriamiento puede ser factible y seguro (evidencia preliminar) 1
  • Sin embargo, una revisión sistemática no encontró evidencia definitiva de que las intervenciones de enfriamiento físico o químico mejoraran los resultados después del ACV isquémico agudo (0% de eficacia comprobada) 1
  • Complicaciones potenciales: hipotensión, arritmias cardíacas e infecciones, correlacionadas con hipotermia prolongada y temperaturas más bajas 1

Unidades Especializadas de Atención al ACV

• Beneficio demostrado: Las unidades de atención especializada en ACV han demostrado reducir las tasas de mortalidad y morbilidad (evidencia positiva) 1
  • Los efectos positivos pueden persistir durante años
  • Los beneficios son comparables a los efectos logrados con la administración intravenosa de rtPA
  • Pueden atender a un amplio número de pacientes independientemente del intervalo desde el ACV o la gravedad de los déficits neurológicos

Consideraciones Importantes

• Más de 1000 informes publicados de diversos tratamientos neuroprotectores experimentales para ACV agudo han culminado en más de 100 ensayos clínicos, con resultados mayoritariamente decepcionantes 1
• La mayoría de los estudios de neuroprotección iniciaron la terapia después de la ventana terapéutica comúnmente aceptada de 4-6 horas 1
• Se necesitan nuevos agentes y diseños innovadores de ensayos clínicos que se adhieran a los criterios STAIR (Stroke Therapy Academic Industry Roundtable) 1, 2

Recomendaciones Actuales

1. No se recomienda ningún agente neuroprotector específico para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III, Nivel de Evidencia A) 1

2. No se recomienda la hemodilución por expansión de volumen para el tratamiento de pacientes con ACV isquémico agudo (Clase III, Nivel de Evidencia A) 1

3. No se recomienda la administración de agentes vasodilatadores como la pentoxifilina (Clase III, Nivel de Evidencia A) 1

4. Se recomienda la atención en unidades especializadas de ACV como la intervención con mayor evidencia de beneficio en términos de reducción de mortalidad y morbilidad 1

El futuro de la neuroprotección en el ACV isquémico agudo dependerá de nuevos enfoques que combinen intervenciones para restaurar la perfusión con agentes neuroprotectores, pero actualmente ninguna estrategia neuroprotectora específica ha demostrado eficacia clínica consistente.