When should a respirator (ventilator) be used for a patient?

Quando utilizzare un respiratore (ventilatore) per un paziente

I ventilatori dovrebbero essere utilizzati in pazienti con insufficienza respiratoria acuta o cronica quando la ventilazione spontanea è inadeguata, con la scelta del tipo di ventilazione basata sulla gravità della condizione e sulle esigenze specifiche del paziente. 1

Indicazioni per la ventilazione meccanica

Insufficienza respiratoria acuta

• Ipossiemia refrattaria (PaO₂ <70 mmHg nonostante ossigenoterapia supplementare)
• Ipercapnia progressiva con acidosi respiratoria (pH <7.20)
• Aumento del lavoro respiratorio con segni di fatica muscolare respiratoria
• Arresto respiratorio o arresto cardiaco 2

Condizioni specifiche

• ARDS (Sindrome da distress respiratorio acuto):

  • Implementare ventilazione protettiva con volumi correnti di 6 mL/kg di peso corporeo predetto
  • Pressioni di plateau ≤30 cmH₂O
  • PEEP titolata in base alla gravità dell'ARDS 1

• Malattie neuromuscolari (come la distrofia muscolare di Duchenne):

  • Ventilazione notturna non invasiva quando si sviluppa ipoventilazione notturna
  • Ventilazione 24 ore quando si sviluppa ipoventilazione diurna 2

Tipi di supporto ventilatorio

Ventilazione non invasiva (NIV)

• Indicazioni primarie:

  • Esacerbazioni di BPCO
  • Edema polmonare cardiogeno
  • Insufficienza respiratoria in pazienti immunocompromessi
  • Malattie neuromuscolari con ipoventilazione 2

• Vantaggi:

  • Evita le complicazioni dell'intubazione
  • Permette al paziente di parlare e mangiare
  • Riduce il rischio di polmonite associata al ventilatore
  • Può essere utilizzata in modo intermittente 2

• Modalità principali:

  • Bi-level Pressure Support: Utilizza due livelli di pressione (IPAP per assistere l'inspirazione ed EPAP per l'espirazione)
  • CPAP: Fornisce una pressione positiva continua, utile principalmente per l'apnea ostruttiva del sonno 2

Ventilazione invasiva

• Indicazioni:

  • Insufficienza respiratoria grave non gestibile con NIV
  • Protezione delle vie aeree compromessa
  • Instabilità emodinamica
  • Arresto cardiaco o respiratorio 1

• Modalità principali:

  • Ventilazione controllata a volume: Garantisce un volume corrente costante
  • Ventilazione controllata a pressione: Fornisce una pressione inspiratoria costante
  • Ventilazione assistita-controllata: Combina respiri controllati con la possibilità di respiri spontanei 2

Algoritmo decisionale per la scelta del supporto ventilatorio

1. Valutare la gravità dell'insufficienza respiratoria:

   • Misurare PaO₂, PaCO₂, pH, frequenza respiratoria
   • Valutare segni di fatica muscolare respiratoria

2. Se insufficienza respiratoria lieve-moderata:

   • Iniziare con ossigenoterapia supplementare
   • Se persiste ipossiemia o ipercapnia, considerare NIV

3. Se insufficienza respiratoria grave:

   • Se vie aeree a rischio o instabilità emodinamica → ventilazione invasiva immediata
   • Se vie aeree protette e stabilità emodinamica → tentare NIV con monitoraggio stretto

4. Per ARDS:

   • ARDS lieve (PaO₂/FiO₂ 201-300 mmHg): Considerare NIV o ossigenoterapia ad alto flusso
   • ARDS moderata-grave (PaO₂/FiO₂ ≤200 mmHg): Ventilazione invasiva con strategia protettiva polmonare 1

Impostazioni iniziali del ventilatore

• Ventilazione non invasiva:

  • IPAP iniziale: 8-12 cmH₂O (aumentare gradualmente)
  • EPAP iniziale: 3-5 cmH₂O
  • FiO₂: Titolare per SpO₂ 92-95% 2

• Ventilazione invasiva:

  • Volume corrente: 6 mL/kg di peso corporeo predetto
  • PEEP iniziale: 5-8 cmH₂O
  • FiO₂: Titolare per SpO₂ 92-95% (88-92% in pazienti con BPCO)
  • Frequenza respiratoria: 12-20 atti/min 1

Considerazioni speciali

• Arresto cardiaco: Durante la RCP, dopo il posizionamento di una via aerea avanzata, è ragionevole fornire 1 respiro ogni 6 secondi (10 respiri/min) mentre si eseguono compressioni toraciche continue 2

• Malattie neuromuscolari: La ventilazione non invasiva notturna ha dimostrato di migliorare la sopravvivenza, la qualità del sonno e lo scambio gassoso diurno 2

• Prevenzione delle complicanze: Elevare la testa del letto tra 30-45 gradi per prevenire la polmonite associata al ventilatore 1

La decisione di iniziare la ventilazione meccanica dovrebbe essere basata su una valutazione completa delle condizioni cliniche del paziente, con l'obiettivo di migliorare l'ossigenazione, ridurre il lavoro respiratorio e prevenire il danno polmonare indotto dal ventilatore.