What is the management approach for vascular stenosis?

Übersicht zur Arterienstenose

Bei Arterienstenosen ist die Therapieentscheidung abhängig vom Stenosegrad, der Symptomatik und dem individuellen Risikoprofil des Patienten, wobei eine Revaskularisierung bei symptomatischen Patienten mit hochgradiger Stenose (≥70%) innerhalb von 14 Tagen nach Symptombeginn empfohlen wird.

Definition und Pathophysiologie

Arterienstenose bezeichnet eine Verengung des arteriellen Lumens, die durch verschiedene Ursachen hervorgerufen werden kann:

• Atherosklerose (häufigste Ursache)
• Intimahyperplasie (besonders nach Gefäßeingriffen)
• Entzündliche Gefäßerkrankungen
• Traumatische Gefäßverletzungen

Diagnostik

Primärdiagnostik

• Duplexsonographie: Methode der ersten Wahl zur Diagnose und Beurteilung von Gefäßstenosen 1
• Bestimmung des Stenosegrads nach NASCET-Methode (North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)

Weiterführende Diagnostik

• MR-Angiographie: Bei unklaren Ultraschallbefunden oder zur besseren Charakterisierung der Plaque 2
• CT-Angiographie: Alternative bei Kontraindikationen für MRT 2
• Katheterangiographie: Nur noch selten für rein diagnostische Zwecke eingesetzt 2

Management nach Lokalisation

1. Karotisstenose

Symptomatische Karotisstenose (TIA oder Schlaganfall innerhalb der letzten 6 Monate)

• Stenosegrad 70-99%:

  • Karotisendarterektomie (CEA) empfohlen, wenn perioperatives Schlaganfall-/Todesrisiko <6% 1
  • Eingriff idealerweise innerhalb von 14 Tagen nach Symptombeginn 1
  • Vorsicht bei Eingriffen innerhalb von 48 Stunden nach Symptombeginn bei großen Infarkten (Risiko einer hämorrhagischen Transformation) 1

• Stenosegrad 50-69%:

  • CEA bei ausgewählten Patienten erwägen 1
  • Timing ebenfalls innerhalb von 14 Tagen nach Symptombeginn 1

• Stenosegrad <50%:

  • Keine Revaskularisierung empfohlen 1
  • Nur optimale medikamentöse Therapie 1

Asymptomatische Karotisstenose

• Stenosegrad 60-99% mit Hochrisikomerkmalen oder Lebenserwartung >5 Jahre:

  • CEA bei Patienten mit durchschnittlichem chirurgischem Risiko >75 Jahre erwägen 1
  • Karotis-Stenting (CAS) bei Patienten mit hohem chirurgischem Risiko erwägen 1
  • Perioperatives Schlaganfall-/Todesrisiko muss <3% sein 1

• Stenosegrad 60-99% ohne Hochrisikomerkmale oder Lebenserwartung <5 Jahre:

  • Routinemäßige Revaskularisierung nicht empfohlen 1
  • Nur optimale medikamentöse Therapie 1

2. Vertebralarterienstenose

• Symptomatische Stenose ≥50%:

  • Endovaskuläre Behandlung kann bei rezidivierenden ischämischen Ereignissen trotz optimaler medikamentöser Therapie erwogen werden 2

• Asymptomatische Stenose:

  • Revaskularisierung nicht indiziert, unabhängig vom Schweregrad 2

3. Dialyse-Gefäßzugangsstenosen

• Behandlungsindikationen:

  • Verminderter Blutfluss (<600 ml/min oder Abnahme des Flusses)
  • Erhöhter venöser Druck
  • Verminderter Dialysewirkungsgrad (Kt/V)
  • Abnormaler körperlicher Befund 2

• Therapieoptionen:

  • Perkutane transluminale Angioplastie (PTA) als Therapie der ersten Wahl 2
  • Bei elastischem Recoil: PTA mit Stentimplantation kombinieren 2
  • Bei rezidivierenden Stenosen: chirurgische Intervention 2

Medikamentöse Therapie

Für alle Patienten mit Arterienstenose

• Thrombozytenaggregationshemmung:

  • Bei symptomatischen Patienten: duale Plättchenhemmung (DAPT) mit ASS und Clopidogrel für mindestens 21 Tage in der Frühphase nach leichtem Schlaganfall 1
  • Bei asymptomatischen Patienten: Monotherapie mit ASS (75-325 mg täglich) oder Clopidogrel (75 mg täglich) 1

• Statintherapie:

  • Hochintensive Statintherapie mit Ziel einer >50% LDL-C-Reduktion und LDL-C <55 mg/dl 1

• Blutdruckkontrolle:

  • Zielblutdruck <140/90 mmHg 1

• Lebensstilmodifikationen:

  • Mediterrane Ernährung
  • Regelmäßige körperliche Aktivität
  • Raucherentwöhnung
  • Diabetesmanagement 1

Nachsorge nach Revaskularisierung

• Nach Stentimplantation:

  • DAPT für mindestens 1 Monat 1
  • Danach lebenslange Monotherapie mit ASS oder Clopidogrel 1

• Duplexsonographie-Überwachung:

  • Erste Kontrolle innerhalb eines Monats nach Revaskularisierung 1
  • Dann alle 6 Monate im ersten Jahr 1
  • Bei stabilem Befund jährliche Kontrollen 1

• Klinische Nachsorge:

  • Jährliche neurologische Untersuchung 1
  • Kontrolle der kardiovaskulären Risikofaktoren 1
  • Überprüfung der Therapieadhärenz 1

Besonderheiten und Fallstricke

• In-Stent-Restenose:

  • Häufiger bei geflochtenen Stent-Designs (OR=2,71, p<0,001) 2
  • Medikamenten-beschichtete Ballonangioplastie kann In-Stent-Restenosierung reduzieren und verzögern 2

• Aneurysmen im Bereich der Gefäßzugänge:

  • Keine Kanülierung im Bereich von venösen Aneurysmen, besonders bei dünner Hautschicht 2
  • Bei Progression von Aneurysma und Stenose stehen verschiedene chirurgische Verfahren zur Verfügung 2

• Zentrale Venenstenosen:

  • Häufige Komplikation nach Kathetereinlage in die V. jugularis interna oder V. femoralis 3
  • Kann zu starker Schwellung der Extremität nach nachfolgender Anlage einer arteriovenösen Fistel führen 3

Das Management der Arterienstenose erfordert einen multidisziplinären Ansatz mit Beteiligung von Gefäßchirurgen, interventionellen Radiologen und Neurologen, um die optimale Behandlungsstrategie für jeden Patienten zu bestimmen.