Enfoque para el Manejo del Síncope
El manejo del síncope debe dirigirse principalmente a la causa subyacente específica, priorizando el tratamiento de la lesión estructural o sus consecuencias para reducir la morbimortalidad y mejorar la calidad de vida del paciente. 1
Evaluación Inicial y Diagnóstico
La evaluación inicial debe incluir:
Historia clínica dirigida buscando:
- Factores precipitantes (miedo, dolor, estrés emocional, instrumentación, bipedestación prolongada)
- Síntomas prodrómicos (náuseas, vómitos, sensación de calor)
- Relación con situaciones específicas (micción, defecación, tos, deglución)
- Ocurrencia durante el ejercicio o en posición supina (sugiere causa cardíaca)
- Palpitaciones previas al síncope
- Antecedentes familiares de muerte súbita
Examen físico completo con:
- Medición de presión arterial ortostática (acostado y después de 3 minutos de pie)
- Evaluación cardíaca detallada
- Examen neurológico
ECG estándar buscando:
- Bradicardia sinusal <40 lpm
- Bloqueos sinoauriculares o pausas >3 segundos
- Bloqueo AV de segundo grado Mobitz II o tercer grado
- Bloqueo alternante de rama izquierda y derecha
- Taquicardia paroxística supraventricular o ventricular
Clasificación y Manejo Específico
1. Síncope Reflejo (Neuromediado)
- Causa más común de síncope en la población general 2
- Manejo:
2. Síncope Cardíaco
- Mayor riesgo de morbimortalidad (18-33% de mortalidad anual) 2
- Manejo:
3. Síncope Ortostático
- Manejo:
4. Síndrome de Robo Vascular
- Manejo: angioplastia o cirugía correctiva directa 1
Criterios de Hospitalización
Hospitalizar pacientes con:
- Cardiopatía significativa conocida o sospechada
- Anomalías en el ECG sugestivas de síncope arrítmico
- Síncope durante el ejercicio
- Síncope con lesión grave
- Historia familiar de muerte súbita
- Síncope debido a isquemia cardíaca o enfermedad cardíaca estructural 1
Consideraciones Especiales
Pacientes Geriátricos
- Mayor vulnerabilidad por cambios cardiovasculares y autonómicos asociados a la edad
- Mayor riesgo de lesiones y complicaciones
- Enfoque multidisciplinario con experto en geriatría 1
- Considerar el síncope como causa de caídas no accidentales (aproximadamente 30% de los casos) 1
- Evaluar polifarmacia y posibles interacciones medicamentosas 1
Conducción de Vehículos
- Evaluar el riesgo de incapacitación súbita mientras se conduce
- Balancear la minimización del riesgo con las necesidades del paciente 1
Errores Comunes a Evitar
- No realizar medición ortostática de presión arterial en la evaluación inicial
- Solicitar pruebas neurológicas (neuroimagen, EEG) sin indicación clara
- Atribuir el síncope a causas psiquiátricas sin descartar adecuadamente causas orgánicas
- No identificar medicamentos que pueden contribuir al síncope, especialmente en ancianos
- Subestimar el síncope cardíaco que tiene peor pronóstico y requiere intervención urgente
Algoritmo de Manejo
- Evaluación inicial (historia, examen físico, ECG)
- Estratificación de riesgo:
- Alto riesgo: hospitalización y evaluación cardíaca
- Bajo riesgo: evaluación ambulatoria
- Diagnóstico específico:
- Si sospecha cardíaca: monitorización hasta diagnóstico
- Si sospecha refleja/ortostática: prueba de mesa basculante
- Tratamiento dirigido a la causa subyacente
- Seguimiento para evaluar recurrencias y ajustar tratamiento
El manejo adecuado del síncope requiere un enfoque sistemático para identificar la causa subyacente y proporcionar el tratamiento específico, lo que mejora significativamente el pronóstico y la calidad de vida del paciente.