Uso de Bicarbonato en Cetoacidosis Diabética
El bicarbonato sódico generalmente no está recomendado en el tratamiento de la cetoacidosis diabética (CAD) con pH ≥ 7.0, pero puede considerarse en pacientes adultos con acidemia severa (pH < 6.9) y en niños si el pH permanece < 7.0 después de la primera hora de hidratación. 1
Recomendaciones basadas en el pH
Adultos:
- pH ≥ 7.0: No administrar bicarbonato sódico
- pH entre 6.9-7.0: No hay beneficios demostrados en estudios prospectivos aleatorizados
- pH < 6.9: Considerar bicarbonato sódico, especialmente en pacientes con inestabilidad hemodinámica
Niños:
- pH ≥ 7.0: No administrar bicarbonato sódico
- pH < 7.0 después de la primera hora de hidratación: Administrar 1-2 mEq/kg de bicarbonato sódico durante 1 hora
Fundamento científico
Los estudios prospectivos aleatorizados no han demostrado beneficios ni efectos perjudiciales en la morbilidad o mortalidad con la terapia de bicarbonato en pacientes con CAD con pH entre 6.9 y 7.1 1. No existen estudios prospectivos aleatorizados sobre el uso de bicarbonato en CAD con valores de pH < 6.9.
La Asociación Americana de Diabetes clasifica esta recomendación con un nivel de evidencia C, lo que indica que proviene de estudios no controlados o mal controlados, o cuando existe evidencia contradictoria 1.
Riesgos de la administración de bicarbonato
La administración excesiva de bicarbonato sódico puede provocar:
- Síndrome de desmielinización osmótica 2
- Edema cerebral, especialmente en niños
- Hipopotasemia
- Alcalosis metabólica de rebote
- Disminución de la liberación de oxígeno a los tejidos
Enfoque terapéutico principal para la CAD
El tratamiento fundamental de la CAD consiste en:
Hidratación adecuada: Solución salina isotónica a 15-20 ml/kg/hora durante la primera hora, seguida de cristaloides balanceados a 4-14 ml/kg/hora según el estado de hidratación 3
Insulinoterapia: Infusión intravenosa continua de insulina regular a 0.1 U/kg/hora, sin necesidad de bolo inicial 3
Reposición de potasio: Iniciar cuando los niveles séricos caen por debajo de 5.5 mEq/L 3
Monitorización estrecha:
- Glucosa cada hora
- Electrolitos, BUN, creatinina y pH venoso cada 2-4 horas
- Signos vitales cada hora
Indicaciones específicas para bicarbonato según FDA
Según la FDA, el bicarbonato sódico está indicado en acidosis metabólica grave, incluyendo la que puede ocurrir en diabetes no controlada 4. Sin embargo, el tratamiento de la acidosis metabólica debe, si es posible, superponerse a medidas diseñadas para controlar la causa básica de la acidosis (por ejemplo, insulina en diabetes no complicada).
Consideraciones especiales
En pacientes con CAD y nivel relativamente bajo de potasio plasmático, se recomienda retrasar temporalmente la administración de insulina y administrar primero cloruro de potasio por vía intravenosa para llevar el nivel de potasio plasmático cerca de 4 mmol/L 5, ya que la administración de insulina puede causar hipopotasemia y arritmias cardíacas.
Resolución de la CAD
La CAD se considera resuelta cuando los niveles de glucosa son menores de 200 mg/dL, el bicarbonato sérico es mayor o igual a 18 mEq/L y el pH venoso es mayor de 7.3 3.
Casos excepcionales
Aunque existen casos reportados de pacientes con pH extremadamente bajo (< 6.6) que se han manejado con éxito sin terapia con bicarbonato 6, estos son casos excepcionales y no deben tomarse como regla general para el manejo.