When is dual antiplatelet therapy (DAPT) with aspirin and another antiplatelet agent, such as clopidogrel, discontinued in patients post-acute cerebral vascular event (ACV) and what is the rationale for switching to monotherapy with aspirin?

Terapia Antiplaquetaria Dual Post-ACV: Evidencia y Recomendaciones

Recomendación Principal

La terapia antiplaquetaria dual (DAPT) con aspirina y un inhibidor P2Y12 debe administrarse durante al menos 1 mes y no más de 12 meses después de un evento cerebrovascular agudo (ACV), con transición posterior a monoterapia para reducir el riesgo de sangrado mientras se mantiene la protección contra eventos isquémicos recurrentes. 1

Fundamentos de la Terapia Antiplaquetaria Post-ACV

Beneficios de la Terapia Dual Inicial

• La DAPT con aspirina y clopidogrel reduce significativamente el riesgo de eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE) y recurrencia de ACV en comparación con la monoterapia 1, 2
• La mayor eficacia se observa durante el primer mes después del evento índice, cuando el riesgo de recurrencia es más alto 2
• La reducción del riesgo relativo de recurrencia de ACV con DAPT es aproximadamente del 20-25% en comparación con la monoterapia 2

Riesgos de la Terapia Dual Prolongada

• La DAPT prolongada aumenta significativamente el riesgo de sangrado:
  • Riesgo de hemorragia intracraneal: RR 1.55 (IC 95% 1.20-2.01) 2
  • Riesgo de sangrado mayor: RR 1.90 (IC 95% 1.33-2.72) 2
• El riesgo de sangrado aumenta con la duración de la DAPT, siendo mayor después del primer mes 1, 2

Algoritmo para el Manejo de Terapia Antiplaquetaria Post-ACV

Fase Aguda (0-30 días post-ACV)

1. Iniciar DAPT con aspirina (dosis de carga 162-325 mg, seguida de 75-100 mg/día) y clopidogrel (dosis de carga 300-600 mg, seguida de 75 mg/día) 1
2. Mantener DAPT durante al menos 21-30 días para maximizar la protección contra recurrencia temprana 1, 2
3. En pacientes con alto riesgo de sangrado, considerar:
   • Administración concomitante de un inhibidor de la bomba de protones 1
   • Duración más corta de DAPT (mínimo 21 días) 1

Fase de Transición (1-3 meses post-ACV)

1. Evaluar el riesgo de sangrado versus riesgo isquémico:
   • Alto riesgo de sangrado: transición a monoterapia después de 1 mes 1
   • Riesgo estándar: considerar mantener DAPT hasta 3 meses 1

Fase de Mantenimiento (>3 meses post-ACV)

1. Para la mayoría de los pacientes: transición a monoterapia con aspirina o clopidogrel 1
2. Opciones de monoterapia:
   • Aspirina 75-100 mg/día 1
   • Clopidogrel 75 mg/día (especialmente en pacientes con intolerancia a aspirina) 1
   • Ticagrelor en monoterapia puede ser útil en pacientes seleccionados que han tolerado bien la DAPT con ticagrelor 1

Consideraciones Especiales

Neuroprotección

• La aspirina proporciona neuroprotección principalmente a través de:
  • Inhibición de la ciclooxigenasa y reducción de la inflamación 1
  • Prevención de eventos trombóticos recurrentes 1
• Las estatinas (como atorvastatina) tienen efectos neuroprotectores independientes y deben administrarse concomitantemente 1

Estrategias de Desescalamiento

• La desescalación de DAPT (cambio de ticagrelor o prasugrel a clopidogrel) después de 1 mes puede ser razonable para reducir el riesgo de sangrado 1
• La transición a monoterapia con ticagrelor después de ≥1 mes post-ACV es útil para reducir el riesgo de sangrado 1

Pacientes con Alto Riesgo de Sangrado

• En pacientes con alto riesgo de sangrado gastrointestinal, se recomienda un inhibidor de la bomba de protones en combinación con DAPT 1
• La transición a monoterapia antiplaquetaria (aspirina o inhibidor P2Y12) después de 1 mes puede ser razonable 1

Puntos Clave y Advertencias

• La DAPT no debe mantenerse indefinidamente debido al aumento significativo del riesgo de sangrado 1, 2
• La monoterapia con aspirina o clopidogrel es la estrategia estándar para la prevención secundaria a largo plazo 1
• No se recomienda la combinación de anticoagulantes orales con terapia antiplaquetaria dual, excepto en situaciones específicas y por tiempo limitado 1
• La respuesta a clopidogrel puede ser variable debido a polimorfismos genéticos, lo que podría afectar su eficacia en algunos pacientes 1
• La adición o cambio a otro agente antiplaquetario está asociado con menos eventos vasculares futuros en pacientes que experimentan un ACV mientras están en monoterapia con aspirina 3

La evidencia actual apoya firmemente el uso de DAPT a corto plazo (1-3 meses) seguido de monoterapia para optimizar el equilibrio entre la prevención de eventos isquémicos recurrentes y el riesgo de sangrado en pacientes post-ACV.