Mecanismo Fisiopatológico del Evento Vascular Cerebral
El mecanismo fisiopatológico principal del evento vascular cerebral involucra la alteración de la unidad neurovascular, donde la oclusión vascular o hemorragia desencadena una cascada isquémica que compromete la función y supervivencia neuronal, con participación crucial de factores inflamatorios, excitotóxicos y oxidativos. 1, 2
Componentes de la Unidad Neurovascular
La unidad neurovascular es fundamental para entender la fisiopatología del evento vascular cerebral y consiste en:
- Células endoteliales: Forman la barrera hematoencefálica
- Células musculares lisas y pericitos: Regulan el flujo sanguíneo cerebral
- Astrocitos: Median el acoplamiento neurovascular
- Neuronas: Principales células afectadas durante la isquemia
- Células adventiciales: Participan en la respuesta inflamatoria
Esta unidad funciona de manera coordinada para mantener la homeostasis cerebral y responder a las lesiones 1, 2.
Mecanismos Fisiopatológicos en la Isquemia Cerebral
1. Fase Inicial: Alteración del Flujo Sanguíneo Cerebral
- Oclusión vascular: Generalmente por trombosis o embolismo en el ictus isquémico 2
- Disrupción vascular: En el caso de eventos hemorrágicos
- Alteración de la autorregulación: El cerebro pierde su capacidad de mantener un flujo sanguíneo constante a pesar de cambios en la presión arterial sistémica 2
- Reducción del aporte de oxígeno y glucosa: Desencadena fallo energético celular 3
2. Cascada Isquémica
- Fallo energético: Disminución de ATP por interrupción de la fosforilación oxidativa
- Despolarización de membranas: Alteración de bombas iónicas dependientes de ATP
- Liberación excesiva de glutamato: Desencadena excitotoxicidad 3
- Entrada masiva de calcio intracelular: Activa enzimas proteolíticas y genera radicales libres
- Estrés oxidativo: Producción de especies reactivas de oxígeno que dañan membranas celulares, proteínas y ADN 4
3. Respuesta Inflamatoria
- Activación de células gliales: Principalmente microglía y astrocitos
- Liberación de citoquinas proinflamatorias: IL-1β, TNF-α, IL-6
- Infiltración de leucocitos: Neutrófilos, macrófagos y linfocitos desde la circulación 4
- Activación del complemento: Contribuye al daño tisular
- Disrupción de la barrera hematoencefálica: Permite el paso de proteínas plasmáticas y células inflamatorias 4
4. Muerte Celular
- Necrosis: En el núcleo del infarto, donde la isquemia es más severa
- Apoptosis: En la zona de penumbra, donde la isquemia es moderada 3
- Autofagia: Mecanismo de supervivencia que puede contribuir a la muerte celular en condiciones extremas
Factores que Modulan el Daño Cerebral
Colateralización Vascular
- El Círculo de Willis y otras anastomosis piales pueden proporcionar flujo sanguíneo alternativo durante la oclusión vascular 2
- La eficacia de la colateralización varía significativamente entre individuos y regiones cerebrales 1
Factores de Riesgo
- Hipertensión: Principal factor de riesgo que altera la estructura y función vascular cerebral 1, 4
- Diabetes: Acelera la aterosclerosis y altera la función endotelial
- Edad: Reduce la plasticidad vascular y la capacidad de recuperación 5
- Factores genéticos: Influyen en la susceptibilidad a la isquemia y la respuesta al daño 6
Diferencias Regionales en la Vulnerabilidad
- Materia gris vs. materia blanca: La materia gris tiene mayor densidad vascular y es metabólicamente más activa 2
- Regiones cerebrales: Diferentes áreas muestran variaciones en la disposición microvascular según sus demandas metabólicas 2
- Respuesta a la isquemia: La sustancia blanca responde de manera diferente a la isquemia que la sustancia gris 1
Mecanismos de Recuperación y Plasticidad
- Angiogénesis: Formación de nuevos vasos sanguíneos en respuesta a la isquemia
- Neurogénesis: Generación de nuevas neuronas en áreas específicas
- Sinaptogénesis: Formación de nuevas conexiones sinápticas
- Plasticidad neuronal: Reorganización de circuitos neuronales para compensar la función perdida 5
Implicaciones Terapéuticas
- Ventana terapéutica limitada: La cascada isquémica progresa rápidamente, lo que limita el tiempo para intervenciones efectivas 3
- Terapias de reperfusión: Buscan restablecer el flujo sanguíneo (trombolíticos, trombectomía)
- Neuroprotección: Dirigida a interrumpir la cascada isquémica y limitar el daño secundario 3
- Terapias antiinflamatorias: Buscan modular la respuesta inflamatoria post-isquemia 4
- Enfoques regenerativos: Promueven la recuperación a través de la plasticidad neural y vascular 5
La comprensión de estos mecanismos fisiopatológicos es fundamental para el desarrollo de nuevas estrategias terapéuticas que puedan mejorar los resultados clínicos en pacientes con eventos vasculares cerebrales.