Criterios de Tratamiento para la Disfunción del Nódulo Sinusal
El tratamiento de la disfunción del nódulo sinusal está indicado principalmente cuando hay síntomas claramente relacionados con bradiarritmias documentadas, siendo el marcapasos permanente la terapia de elección en estos casos. 1
Criterios diagnósticos
La disfunción del nódulo sinusal (DNS) se manifiesta como:
- Bradicardia sinusal persistente
- Pausas sinusales o bloqueo sinoauricular
- Síndrome de bradicardia-taquicardia
- Incompetencia cronotrópica
Indicaciones para marcapasos permanente
Clase I (Recomendado fuertemente)
- Disfunción del nódulo sinusal con bradicardia sintomática documentada 1
- Síncope con disfunción del nódulo sinusal, ya sea espontáneo o inducido en estudio electrofisiológico 1
- Disfunción del nódulo sinusal que se manifiesta como incompetencia cronotrópica sintomática 1
- Bradicardia sintomática resultante de terapia farmacológica necesaria para la cual no existen alternativas aceptables 1
Clase IIa (Razonable)
- Disfunción del nódulo sinusal sintomática sin correlación documentada entre síntomas y ritmo, pero con frecuencia cardíaca en reposo <40 lpm 1
- Síncope de origen inexplicado cuando se descubren o provocan anomalías importantes de la función del nódulo sinusal en estudios electrofisiológicos 1
Clase IIb (Puede considerarse)
- Pacientes mínimamente sintomáticos con frecuencia cardíaca crónica <40 lpm en vigilia 1
Clase III (No recomendado)
- Disfunción del nódulo sinusal en pacientes asintomáticos 1
- Disfunción del nódulo sinusal con síntomas claramente no asociados a bradicardia 1
- Disfunción del nódulo sinusal con bradicardia sintomática debida a medicación no esencial 1
Evaluación diagnóstica
Documentación de la correlación síntoma-ritmo:
- ECG de 12 derivaciones
- Monitoreo Holter
- Registradores de eventos
- Monitoreo electrocardiográfico prolongado
Pruebas de provocación:
- Masaje del seno carotídeo
- Prueba de mesa basculante
- Estudio electrofisiológico para medir:
- Tiempo de recuperación del nódulo sinusal (TRNS)
- Tiempo de conducción sinoauricular (TCSA)
- Respuesta a atropina y bloqueo autonómico
Evaluación de causas reversibles:
- Efectos farmacológicos (betabloqueantes, antagonistas del calcio, digoxina)
- Alteraciones electrolíticas
- Hipotiroidismo
- Aumento del tono vagal
Consideraciones terapéuticas
Tratamiento farmacológico
- Considerar teofilina para DNS hipervagotónica 2
- Suspender o ajustar medicamentos bradicardizantes cuando sea posible 1, 3
- Considerar anticoagulación en pacientes con DNS debido al alto riesgo de desarrollar fibrilación auricular 1, 4
Selección del modo de estimulación
- La estimulación auricular o de doble cámara (DDD) es superior a la estimulación ventricular (VVI) 1
- La estimulación fisiológica (auricular o bicameral) reduce el riesgo de desarrollar fibrilación auricular y mejora la calidad de vida 1
Situaciones especiales
- Síndrome del seno carotídeo hipersensible: Considerar marcapasos cuando hay síncope recurrente asociado con estimulación del seno carotídeo y asistolia >3 segundos 1
- Síncope neuromediado: Considerar marcapasos en síncope neuromediado recurrente asociado con bradicardia documentada 1
Advertencias y precauciones
- La bradicardia sinusal puede ser fisiológica en atletas entrenados y no requiere tratamiento 1
- Distinguir entre DNS intrínseca y extrínseca (hipervagotónica) antes de decidir el tratamiento 1, 2
- La DNS hipervagotónica puede tener un curso benigno y responder a terapia médica sin necesidad de marcapasos 2
- Los pacientes con DNS tienen mayor riesgo de progresión de fibrilación auricular paroxística a persistente o permanente 4
El abordaje terapéutico debe basarse en la gravedad de los síntomas, la correlación síntoma-ritmo, y la presencia de condiciones comórbidas, priorizando siempre la calidad de vida y la reducción de la morbimortalidad asociada a esta condición.