Manejo de Hipertensión Arterial Sistémica de Difícil Control
Para un paciente de 44 años con hipertensión arterial sistémica de difícil control que ya está tomando telmisartán, hidroclorotiazida y nifedipino, se recomienda agregar espironolactona como cuarto agente para lograr un control óptimo de la presión arterial.
Evaluación del Régimen Actual
El paciente ya está recibiendo una combinación de tres medicamentos de diferentes clases:
- Telmisartán (bloqueador del receptor de angiotensina II)
- Hidroclorotiazida (diurético tiazídico)
- Nifedipino (bloqueador de canales de calcio dihidropiridínico)
Esta combinación sigue las recomendaciones de las guías para el tratamiento de la hipertensión resistente, que incluyen un bloqueador del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), un diurético tiazídico y un bloqueador de canales de calcio 1.
Algoritmo de Tratamiento para Hipertensión Resistente
Paso 1: Confirmar la verdadera hipertensión resistente
- Verificar adherencia al tratamiento
- Descartar hipertensión de bata blanca mediante monitoreo ambulatorio
- Evaluar causas secundarias de hipertensión
- Revisar técnica de medición de presión arterial
- Identificar sustancias que puedan interferir (especialmente AINEs) 1
Paso 2: Optimizar el tratamiento actual
- Asegurar dosis óptimas de los medicamentos actuales
- Telmisartán: dosis óptima 80 mg/día 2
- Hidroclorotiazida: dosis efectiva 12.5-25 mg/día 3
- Nifedipino: asegurar que sea la formulación de liberación prolongada
Paso 3: Agregar un cuarto agente
- Espironolactona es la opción preferida como cuarto agente en hipertensión resistente 1
- Iniciar con 25 mg/día y titular según respuesta
- Monitorizar potasio y función renal 1-2 semanas después de iniciar el tratamiento 1
Consideraciones Especiales
Monitorización
- Programar seguimiento dentro de 1 mes después de cambios en la medicación
- Verificar electrolitos y función renal 1-2 semanas después de iniciar espironolactona
- Vigilar especialmente el potasio al combinar espironolactona con telmisartán debido al mayor riesgo de hiperpotasemia 2
Modificaciones del Estilo de Vida
Las siguientes medidas son esenciales como complemento a la farmacoterapia:
- Restricción de sodio (<2,300 mg/día)
- Implementación de dieta DASH
- Pérdida de peso si hay sobrepeso/obesidad
- Actividad física regular
- Limitación de alcohol
- Sueño adecuado (≥6 horas ininterrumpidas) 1
Precauciones con la Medicación Actual
- Telmisartán: vigilar función renal e hiperpotasemia, especialmente al combinarlo con espironolactona 2
- Hidroclorotiazida: monitorizar electrolitos, especialmente potasio
- Nifedipino: vigilar edema periférico y cefalea
Alternativas si la Espironolactona no es Tolerada
Si la espironolactona no es tolerada o está contraindicada, considerar:
- Betabloqueador (preferentemente carvedilol o bisoprolol) 4
- Hidralazina (100-200 mg/día dividido en 2-3 dosis) 1
Cuándo Referir a Especialista
Considerar referir a un especialista en hipertensión si:
- La presión arterial permanece sin control después de agregar espironolactona
- Se sospecha una causa secundaria de hipertensión
- Hay daño a órganos blanco significativo 1
La meta de presión arterial debe ser <130/80 mmHg, pero se debe considerar reducirla aún más, a <120/80 mmHg, especialmente si hay evidencia de daño a órganos blanco 4.