When is dual antiplatelet therapy used in secondary prevention of chronic coronary artery disease, and can it be switched to aspirin or Plavix (clopidogrel) alone?

Liệu pháp kháng tiểu cầu kép trong dự phòng thứ phát bệnh mạch vành mạn tính

Trong dự phòng thứ phát bệnh mạch vành mạn tính, liệu pháp kháng tiểu cầu kép (DAPT) được khuyến cáo dùng trong 12 tháng sau hội chứng mạch vành cấp (ACS), sau đó có thể chuyển sang đơn trị liệu với aspirin hoặc clopidogrel tùy theo nguy cơ chảy máu và thiếu máu cục bộ của bệnh nhân. 1

Thời gian sử dụng DAPT theo từng tình huống lâm sàng

Sau hội chứng mạch vành cấp (ACS)

• Thời gian tiêu chuẩn: 12 tháng DAPT (aspirin + chất ức chế P2Y12) được khuyến cáo cho tất cả bệnh nhân ACS, bất kể phương pháp điều trị (can thiệp mạch vành qua da, phẫu thuật bắc cầu, hoặc điều trị nội khoa) 1, 2
• Nguy cơ chảy máu cao (PRECISE-DAPT ≥25): Có thể xem xét ngừng DAPT sau 6 tháng 1, 3
• Nguy cơ thiếu máu cục bộ cao và nguy cơ chảy máu thấp: Có thể xem xét kéo dài DAPT trên 12 tháng 1, 4

Sau đặt stent mạch vành trong bệnh mạch vành ổn định

• Stent phủ thuốc (DES): DAPT từ 1-6 tháng tùy theo nguy cơ chảy máu 1
• Stent kim loại trần (BMS): DAPT tối đa 12 tháng 3

Lựa chọn thuốc kháng tiểu cầu

Chất ức chế P2Y12

1. Ticagrelor:

   • Khuyến cáo cho bệnh nhân ACS, không phụ thuộc chiến lược điều trị ban đầu
   • Liều tải 180mg, sau đó 90mg x 2 lần/ngày 1, 3
   • Ưu tiên hơn clopidogrel trừ khi nguy cơ chảy máu cao 1

2. Prasugrel:

   • Khuyến cáo cho bệnh nhân ACS đã can thiệp PCI
   • Liều tải 60mg, sau đó 10mg/ngày 1, 5
   • Chống chỉ định: tiền sử xuất huyết nội sọ, đột quỵ, TIA, hoặc đang chảy máu 1
   • Không khuyến cáo cho bệnh nhân ≥75 tuổi hoặc cân nặng <60kg 5, 2

3. Clopidogrel:

   • Khuyến cáo cho bệnh nhân bệnh mạch vành ổn định sau đặt stent
   • Liều tải 600mg, sau đó 75mg/ngày 1, 6
   • Lựa chọn cho bệnh nhân ACS không thể dùng ticagrelor hoặc prasugrel 1
   • Lựa chọn cho bệnh nhân có chỉ định dùng thuốc chống đông đường uống 1

Aspirin

• Liều khuyến cáo: 75-100mg/ngày khi dùng kết hợp DAPT 1, 3

Khi nào chuyển sang đơn trị liệu?

1. Sau hoàn thành thời gian DAPT khuyến cáo (thường là 12 tháng sau ACS):

   • Có thể chuyển sang đơn trị liệu với aspirin hoặc clopidogrel 1, 7

2. Khi có biến cố chảy máu đáng kể trong quá trình điều trị DAPT:

   • Cần đánh giá lại loại, liều và thời gian DAPT 1
   • Trong trường hợp chảy máu nặng, có thể cân nhắc chuyển sang đơn trị liệu sớm hơn 1

3. Bệnh nhân có nguy cơ chảy máu cao:

   • Có thể rút ngắn thời gian DAPT xuống 3-6 tháng, sau đó chuyển sang đơn trị liệu 4, 2

Các yếu tố cần cân nhắc khi quyết định thời gian DAPT

• Nguy cơ huyết khối stent: Cao nhất trong 30 ngày đầu sau đặt stent 8
• Loại stent: Stent thế hệ mới có nguy cơ huyết khối thấp hơn, cho phép thời gian DAPT ngắn hơn 1, 7
• Nguy cơ chảy máu: Sử dụng thang điểm PRECISE-DAPT để đánh giá 1
• Nguy cơ thiếu máu cục bộ: Tiền sử huyết khối stent, đặt stent phức tạp, bệnh đa mạch 1

Biện pháp giảm thiểu nguy cơ chảy máu khi dùng DAPT

• Sử dụng đường vào động mạch quay thay vì động mạch đùi khi can thiệp mạch vành 1
• Dùng liều aspirin thấp (75-100mg/ngày) 1
• Kết hợp thuốc ức chế bơm proton (PPI) với DAPT 1, 3
• Tránh kết hợp với thuốc chống đông trừ khi có chỉ định bắt buộc 1

Lưu ý quan trọng

• Không ngừng DAPT đột ngột: Ngừng DAPT sớm làm tăng nguy cơ nhồi máu cơ tim, đột quỵ và tử vong 6
• Phẫu thuật không khẩn cấp: Nên hoãn ít nhất 1 tháng sau khi bắt đầu DAPT 1
• Tương tác thuốc: Tránh dùng omeprazole hoặc esomeprazole cùng clopidogrel 6
• Theo dõi chảy máu: Bệnh nhân dùng DAPT dễ bị bầm tím, chảy máu kéo dài và cần theo dõi các dấu hiệu chảy máu bất thường 6

Việc lựa chọn thời gian và phác đồ DAPT tối ưu cần dựa trên đánh giá cân bằng giữa lợi ích giảm biến cố tim mạch và nguy cơ chảy máu ở từng bệnh nhân cụ thể.