What is the step-by-step management of euglycemic ketoacidosis?

Manejo Paso a Paso de la Cetoacidosis Euglicémica

El tratamiento de la cetoacidosis euglicémica debe seguir los mismos principios que la cetoacidosis diabética tradicional, con la adición inmediata de soluciones que contengan dextrosa junto con la insulina intravenosa para prevenir la hipoglucemia mientras se resuelve la acidosis metabólica. 1

Diagnóstico y Evaluación Inicial

• Considerar cetoacidosis euglicémica en pacientes diabéticos con:

  • Glucemia < 250 mg/dL (o incluso < 200 mg/dL)
  • pH arterial < 7.30
  • Bicarbonato sérico < 18 mEq/L
  • Presencia de cetonas en sangre u orina
  • Anión gap elevado

• Factores de riesgo importantes:

  • Uso de inhibidores SGLT2 2, 3
  • Embarazo
  • Reducción reciente de ingesta calórica
  • Consumo de alcohol
  • Enfermedad hepática crónica
  • Suspensión abrupta de insulina 4

Protocolo de Tratamiento

1. Reposición de Fluidos

• Iniciar solución salina isotónica (0.9% NaCl) a 15-20 ml/kg/h durante la primera hora 1
• A diferencia de la CAD clásica, agregar dextrosa inmediatamente (solución de dextrosa al 5% con 0.45% NaCl) incluso con niveles normales de glucosa 1, 3
• Continuar con cristaloides balanceados (solución de Ringer lactato) a 4-14 ml/kg/h según estado de hidratación 1
• Calcular sodio corregido: Sodio medido + 1.6 × [(glucosa mg/dl - 100)/100] 1

2. Terapia con Insulina

• Administrar infusión intravenosa continua de insulina regular a 0.1 U/kg/hora (sin necesidad de bolo inicial) 1
• Monitorizar glucemia cada hora para evitar hipoglucemia 1
• Mantener niveles de glucosa entre 150-200 mg/dL mediante ajuste de la tasa de infusión de dextrosa 4, 3
• No suspender la insulina aunque la glucemia sea normal, ya que es necesaria para suprimir la cetogénesis 3

3. Corrección de Electrolitos

• Iniciar reposición de potasio cuando los niveles séricos caigan por debajo de 5.5 mEq/L 1
• Administrar 20-30 mEq/L de potasio (2/3 KCl y 1/3 KPO4) una vez asegurada la función renal 1
• Monitorizar electrolitos, BUN, creatinina y pH venoso cada 2-4 horas 1

4. Monitorización y Seguimiento

• Evaluación clínica frecuente: signos vitales y evaluación neurológica 1
• Vigilar signos de edema cerebral: deterioro del nivel de conciencia, letargo, disminución del estado de alerta 1
• Monitorizar anión gap y cetonas para guiar el tratamiento 5
• La cetoacidosis euglicémica asociada a inhibidores SGLT2 puede ser más prolongada debido a la vida media del fármaco 3

5. Criterios de Resolución

• Glucemia < 200 mg/dL
• Bicarbonato sérico ≥ 18 mEq/L
• pH venoso > 7.3
• Anión gap normalizado
• Cetonas séricas normalizadas 1, 5

6. Transición a Insulina Subcutánea

• Administrar insulina basal 2-4 horas antes de discontinuar la insulina intravenosa para prevenir rebote hiperglucémico 1
• La transición debe ser más lenta en casos de cetoacidosis euglicémica para prevenir recaídas 5
• Si el paciente usaba inhibidores SGLT2, considerar suspenderlos temporalmente 2, 3

Consideraciones Especiales y Precauciones

• Prevención del edema cerebral: Evitar corrección demasiado rápida de la osmolalidad sérica (no exceder 3 mOsm/kg/h) 1

• Errores comunes:

  • Retrasar el diagnóstico por la ausencia de hiperglucemia marcada 4
  • Suspender prematuramente la insulina cuando la glucemia se normaliza 3
  • No agregar dextrosa tempranamente al tratamiento 1, 3
  • No reconocer factores precipitantes como uso de inhibidores SGLT2 2, 3

• Monitorización de complicaciones:

  • Signos de sobrecarga de líquidos: aumento de presión venosa yugular, crepitantes pulmonares, edema periférico, disminución de saturación de oxígeno 1
  • Hipoglucemia por tratamiento excesivo con insulina 1

La cetoacidosis euglicémica es una emergencia médica que requiere tratamiento inmediato y adecuado a pesar de la ausencia de hiperglucemia significativa 4.