Is pneumonia considered hospital-acquired or community-acquired in a patient who presents to the emergency department with signs of pneumonia, but was hospitalized 3 weeks prior?

Clasificación de neumonía en paciente con hospitalización previa hace 3 semanas

La neumonía en un paciente que presenta signos de infección respiratoria en el servicio de urgencias y que estuvo hospitalizado hace 3 semanas se considera neumonía adquirida en la comunidad (NAC), ya que ha transcurrido más tiempo del establecido para considerarla nosocomial.

Criterios de clasificación según el tiempo desde el alta hospitalaria

Las guías actuales establecen criterios claros para diferenciar entre neumonía adquirida en la comunidad y neumonía nosocomial:

• Neumonía adquirida en la comunidad (NAC): Se desarrolla en pacientes sin hospitalización reciente o que fueron dados de alta hace más de 14 días.

• Neumonía nosocomial u hospitalaria (NAH): Se define como aquella que se desarrolla después de 48 horas de hospitalización y que no estaba presente ni en incubación al momento del ingreso 1.

• Neumonía asociada a ventilación mecánica (NAV): Ocurre en pacientes con ventilación mecánica por al menos 48 horas 2, 1.

Consideraciones especiales para este caso

En el caso presentado, al haber transcurrido 3 semanas (21 días) desde la hospitalización previa, la neumonía se clasifica como adquirida en la comunidad. Sin embargo, es importante considerar que este paciente podría tener riesgo de patógenos resistentes a múltiples fármacos (MDR) debido a su hospitalización reciente.

Factores de riesgo para patógenos MDR a considerar:

• Uso previo de antibióticos intravenosos en los últimos 90 días 2
• Hospitalización reciente (aunque hayan pasado más de 14 días)
• Residencia en centro de cuidados prolongados
• Terapia de reemplazo renal 2
• Inmunosupresión

Implicaciones para el tratamiento empírico

Aunque se clasifica como NAC, el tratamiento empírico debe considerar la posibilidad de patógenos resistentes:

1. Si el paciente no presenta factores de riesgo para patógenos MDR ni shock séptico:

   • Tratamiento estándar para NAC: β-lactámico (como ceftriaxona) más un macrólido (como azitromicina) 3

2. Si el paciente presenta factores de riesgo para patógenos MDR:

   • Considerar cobertura más amplia similar a la recomendada para NAH:
     • β-lactámico con actividad antipseudomónica (piperacilina-tazobactam, cefepime, meropenem)
     • Evaluar la necesidad de cobertura para SARM con vancomicina o linezolid 2

Algoritmo de manejo

1. Evaluar gravedad y factores de riesgo:

   • Presencia de shock séptico
   • Uso de antibióticos IV en los últimos 90 días
   • Comorbilidades relevantes

2. Obtener cultivos antes de iniciar antibióticos:

   • Hemocultivos
   • Muestras respiratorias (esputo, aspirado traqueal)

3. Iniciar tratamiento empírico según perfil de riesgo:

   • Sin factores de riesgo para MDR: tratamiento estándar para NAC
   • Con factores de riesgo para MDR: tratamiento de amplio espectro

4. Reevaluar a las 48-72 horas:

   • Ajustar antibióticos según resultados de cultivos
   • Considerar desescalamiento si hay buena respuesta clínica

Consideraciones importantes

• La clasificación como NAC o NAH tiene implicaciones importantes para la elección del tratamiento empírico inicial, pero el enfoque terapéutico debe adaptarse a los factores de riesgo individuales para patógenos resistentes.

• El tiempo desde la hospitalización previa (3 semanas) excede el límite de 14 días típicamente utilizado para definir NAH, pero no elimina completamente el riesgo de patógenos resistentes.

• La presencia de shock séptico o factores de riesgo específicos para patógenos MDR justificaría un tratamiento empírico de mayor espectro, independientemente de la clasificación formal 2.