Algoritmo de Tratamento para Transtorno de Ansiedade Generalizada (TAG)
O tratamento de primeira linha para o Transtorno de Ansiedade Generalizada deve incluir Inibidores Seletivos da Recaptação de Serotonina (ISRSs) como tratamento farmacológico inicial, com a Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC) como abordagem psicoterapêutica preferencial. 1
Tratamento Farmacológico
Primeira Linha: ISRSs
- Medicamentos recomendados:
Segunda Linha: ISRSNs
- Se resposta inadequada aos ISRSs após 6-8 semanas em dose adequada:
- Venlafaxina (começar com 37,5mg/dia)
- Duloxetina (começar com 30mg/dia) 1
Terceira Linha:
- Bupropiona
- Pregabalina/Gabapentina
- Óleo de lavanda 3
Quarta Linha:
Considerações Especiais:
- Idosos: Preferir sertralina ou escitalopram em doses mais baixas (10mg/dia para escitalopram) 1, 3
- Pacientes com doença cardiovascular: Iniciar sertralina em dose mais baixa (25mg/dia) e aumentar lentamente (25mg a cada 2 semanas) 1
- Pacientes com dor crônica: Considerar duloxetina como primeira opção 1
- Pacientes com doença bipolar: Evitar antidepressivos em monoterapia; consultar psiquiatria para estabilizadores de humor 1
Abordagem Psicoterapêutica
Primeira Linha: Terapia Cognitivo-Comportamental (TCC)
- TCC individual tem eficácia semelhante aos ISRSs 1
- Sessões individuais são preferíveis às sessões em grupo devido à sua superioridade em termos de eficácia clínica e econômica 5
Alternativas:
- Autoajuda baseada em TCC para pacientes que não desejam TCC presencial 5
- Técnicas de ativação comportamental
- Terapia de resolução de problemas 1
Monitoramento e Duração do Tratamento
Cronograma de Avaliação:
- Avaliação inicial após 2 semanas para ajuste de dosagem e monitoramento de efeitos adversos
- Avaliação completa após 4-6 semanas para avaliar resposta
- Avaliação da resposta ao tratamento antidepressivo após 6-8 semanas em dose adequada 1
Instrumentos de Avaliação:
- Escala GAD-7 para ansiedade:
- 0-9: Nenhuma/leve
- 10-14: Moderada
- 15-21: Moderada a grave/grave 1
Duração do Tratamento:
- Continuar o tratamento por pelo menos 9-12 meses após a remissão dos sintomas 1
- O TAG é reconhecido como uma condição crônica, portanto a reavaliação periódica é necessária para determinar a necessidade de tratamento de manutenção 2
Descontinuação:
- Nunca interromper abruptamente o tratamento
- Redução gradual da dose sempre que possível
- Se sintomas intoleráveis ocorrerem durante a redução, retornar à dose anteriormente prescrita 2
Comorbidades
- O TAG frequentemente coexiste com depressão, transtorno de ansiedade social e transtorno do pânico 1
- Para pacientes com depressão significativa, um antidepressivo é mais provável de ter sucesso do que um benzodiazepínico 6
- Pacientes com irritabilidade e depressão podem necessitar de monitoramento mais intensivo devido ao maior risco de suicídio 1
Pontos de Atenção
- Rastrear transtorno bipolar antes de iniciar o tratamento com antidepressivos 2
- Monitorar de perto durante as primeiras semanas de tratamento, com avaliação regular do risco suicida 1
- Jovens adultos podem ser mais sensíveis aos efeitos colaterais da medicação, particularmente disfunção sexual e sintomas de ativação 1
- O TAG é uma doença crônica que requer tratamento a longo prazo; a remissão é possível, mas pode levar vários meses 6
Algoritmo de Decisão Terapêutica
- Iniciar ISRS (preferencialmente sertralina ou escitalopram) + encaminhamento para TCC
- Avaliar após 2 semanas → ajustar dose se necessário
- Avaliar após 6-8 semanas → se resposta inadequada, trocar para outro ISRS ou ISRSN
- Se falha em 2 tentativas de antidepressivos → considerar opções de terceira linha
- Se falha em todas as opções anteriores → considerar quetiapina ou consulta psiquiátrica especializada
A combinação de farmacoterapia e psicoterapia frequentemente produz melhores resultados do que a monoterapia para transtornos de ansiedade, embora não haja recomendações específicas sobre terapia combinada versus monoterapia para o TAG 5, 1.