Conduita în fractura de rotulă la adult
Tratamentul fracturilor de rotulă la adulți necesită o abordare chirurgicală pentru fracturile deplasate cu mai mult de 2-3 mm sau cu întreruperea mecanismului extensor, în timp ce fracturile nedeplasate pot fi tratate conservator.
Evaluarea inițială
- Evaluare radiologică: radiografii antero-posterioare și laterale ale genunchiului
- Evaluarea deplasării fragmentelor (critică pentru decizia terapeutică)
- Evaluarea integrității mecanismului extensor
- Tomografia computerizată poate fi necesară pentru înțelegerea complexității fracturii și planificarea tratamentului 1
Indicații pentru tratament
Tratament conservator
- Fracturi nedeplasate (< 2-3 mm)
- Mecanism extensor intact
- Pacienți cu risc chirurgical foarte mare
- Protocolul include:
- Imobilizare în orteză sau ghips pentru 4-6 săptămâni
- Limitarea încărcării cu cârje sau cadru de mers
- Managementul durerii cu analgezice adecvate
- Mobilizare progresivă pe măsură ce simptomele permit 2
Tratament chirurgical
- Indicat pentru:
- Deplasare > 2-3 mm
- Întreruperea mecanismului extensor
- Incongruență articulară > 1-4 mm 1
Tehnici chirurgicale
Reducere deschisă și fixare internă (ORIF)
- Tehnica bandajului de tensiune (tension band wiring) - cea mai frecvent utilizată
- Oferă compresie dinamică la nivelul fracturii
- Convertește forțele de tensiune în forțe de compresie favorabile vindecării 1
- Fixare cu șuruburi canulate cu bandaj de tensiune
- Rată de reoperație mai mică (23%) comparativ cu broșele Kirschner (41%) 3
- Fixare cu plăci - opțiune în creștere pentru fracturile complexe 1
Patelectomie
- Rezervată pentru:
- Fracturi cominutive severe care nu pot fi reconstruite
- Rezultate bune (60% bune, 20% acceptabile, 20% slabe) când reconstrucția anatomică nu este posibilă 4
Tehnici noi
- Bandaj de tensiune cu material de sutură de înaltă rezistență (FiberWire)
- Evită complicațiile asociate implanturilor metalice
- Poate fi utilizat pentru fracturi simple și cominutive 3
Managementul postoperator
- Analgezie multimodală, inclusiv bloc nervos periferic 2
- Mobilizare precoce pentru prevenirea rigidității
- Profilaxie tromboembolică pe durata spitalizării 2
- Suplimentare nutrițională, în special la pacienții vârstnici 2
- Evaluări radiologice la 6 săptămâni, 3 luni, 6 luni și 1 an 2
Complicații și managementul lor
- Complicații frecvente: durere asociată materialului de osteosinteză, infecție, pseudartroză, artrită post-traumatică, artrofibroză și insuficiență a mecanismului extensor 5
- Îndepărtarea materialului de osteosinteză este frecvent necesară după vindecarea fracturii din cauza durerii 1
- Rata de reoperație poate ajunge la 41% pentru broșele Kirschner și 23% pentru șuruburile canulate 3
Recuperare și reabilitare
- Revenirea la activități complete tipic la 3-4 luni, bazată pe vindecarea radiologică și recuperarea funcțională 2
- Evaluarea și tratamentul osteoporozei subiacente la pacienții vârstnici 2
Considerații speciale pentru pacienții vârstnici
- Abordare multidisciplinară cu implicarea geriatrilor pentru pacienții vârstnici 6
- Evaluare preoperatorie adecvată și pregătire a pacienților, inclusiv managementul durerii și echilibrarea fluidelor 6
- Intervenție chirurgicală în primele 48 de ore de la traumatism pentru reducerea morbidității și mortalității 6
Fracturile de rotulă reprezintă aproximativ 1% din toate fracturile umane, dar pot avea consecințe semnificative asupra funcției genunchiului și calității vieții pacientului. Alegerea tratamentului optim, bazată pe caracteristicile fracturii și starea pacientului, este esențială pentru obținerea celor mai bune rezultate funcționale și prevenirea complicațiilor pe termen lung.