What is the acute management for a patient with chronic liver damage and a hip fracture?

Manejo agudo de pacientes con daño hepático crónico y fractura de cadera

En pacientes con daño hepático crónico y fractura de cadera, se recomienda un manejo ortogeriátrico multidisciplinario con cirugía temprana (dentro de 48 horas) y soporte orgánico intensivo, priorizando la evaluación y estabilización de la función hepática. 1

Evaluación inicial y estabilización

• Evaluación de la severidad del daño hepático:

  • Clasificar según puntuación MELD (Model for End-stage Liver Disease) 2
  • Determinar si hay descompensación hepática (ascitis, encefalopatía hepática, hemorragia variceal) 2
  • Pacientes con MELD >20 o enfermedad descompensada tienen mortalidad al año >50% tras fractura de cadera 2

• Evaluación ortopédica:

  • Determinar tipo de fractura y necesidad quirúrgica
  • Evaluar estado hemodinámico y coagulación

Manejo preoperatorio

• Optimización hepática:

  • Identificar y tratar precipitantes de descompensación hepática 3
  • Corregir alteraciones de coagulación (plasma fresco, plaquetas, vitamina K)
  • Manejo de ascitis si está presente

• Manejo del dolor:

  • Paracetamol como base del tratamiento analgésico 1
  • Bloqueos nerviosos (femoral o fascia iliaca) para evitar efectos secundarios de opioides 1
  • Evitar AINES por riesgo de sangrado y deterioro renal
  • Opioides a dosis reducidas (50% de dosis estándar) para dolor irruptivo 1

• Prevención de complicaciones:

  • Profilaxis antibiótica
  • Tromboprofilaxis con heparina de bajo peso molecular (ajustar según coagulación)
  • Evaluación y corrección nutricional (60% de pacientes con fractura de cadera están desnutridos) 1

Manejo quirúrgico

• Timing quirúrgico:

  • Cirugía dentro de las primeras 48 horas reduce mortalidad y complicaciones 1
  • En pacientes con MELD >20 o descompensación, considerar cuidadosamente riesgo-beneficio de la cirugía 2

• Consideraciones anestésicas:

  • Preferir anestesia regional si coagulación lo permite
  • Monitorización hemodinámica estricta
  • Evitar hipotensión y mantener perfusión hepática

Manejo postoperatorio

• Soporte orgánico:

  • Oxigenoterapia por al menos 24 horas 1
  • Monitorización estrecha de función hepática y renal
  • Detección temprana de encefalopatía hepática

• Prevención de complicaciones:

  • Movilización precoz para prevenir complicaciones pulmonares 1
  • Retirada temprana de catéteres urinarios 1
  • Vigilancia de infecciones (mayor riesgo en pacientes cirróticos) 2
  • Monitorización de tromboembolismo (mayor riesgo en MELD >20) 2

• Nutrición y suplementación:

  • Asegurar ingesta adecuada de calcio (1000-1200 mg/día) y vitamina D (800 UI/día) 1, 3
  • Evaluación nutricional y suplementación si es necesario 1
  • Promover ingesta oral temprana en lugar de fluidoterapia intravenosa rutinaria 1

Consideraciones especiales

• Pacientes con fallo hepático agudo sobre crónico (ACLF):

  • Mayor riesgo de mortalidad (>20% a 28 días) 3
  • Considerar ingreso en UCI para soporte orgánico 3, 4
  • Tratamiento agresivo de los precipitantes identificados 4

• Pacientes con osteoporosis:

  • Evaluación con densitometría ósea (DXA) si no se ha realizado previamente 3
  • Considerar tratamiento específico si T-score <-1.5 3
  • Suplementación con calcio (1 g/día) y vitamina D3 (800 U/día) 3

Rehabilitación y prevención secundaria

• Planificación temprana de rehabilitación con fisioterapeutas y terapeutas ocupacionales 1
• Evaluación del entorno doméstico y necesidades de apoyo 1
• Implementación de estrategias de prevención de caídas 1

Pronóstico

• La mortalidad al año en pacientes con cirrosis y fractura de cadera varía según la severidad de la enfermedad hepática:
  • MELD 6-9: 16%
  • MELD 20-40: 55%
  • Enfermedad compensada: 15%
  • Enfermedad descompensada: 53% 2

El manejo de estos pacientes complejos requiere un enfoque multidisciplinario entre traumatólogos, hepatólogos, anestesiólogos y geriatras para optimizar resultados y reducir complicaciones.