Complicaciones y Manejo Farmacológico del Daño Hepático Crónico
Complicaciones del Daño Hepático Crónico
El fallo hepático agudo sobre crónico (ACLF) representa la complicación más grave del daño hepático crónico, caracterizada por disfunción hepática y fallas orgánicas extrahepáticas con alta mortalidad a corto plazo (30-50% a 28 días), requiriendo manejo intensivo multidisciplinario y consideración temprana para trasplante hepático en casos seleccionados. 1
Las principales complicaciones incluyen:
Falla orgánica múltiple:
- Neurológica (encefalopatía hepática)
- Renal (síndrome hepatorrenal)
- Respiratoria
- Circulatoria (hipotensión)
- Coagulopatía
Complicaciones de hipertensión portal:
- Ascitis
- Hemorragia gastrointestinal
- Encefalopatía hepática
Infecciones: Principal precipitante de ACLF, especialmente peritonitis bacteriana espontánea 1
Evaluación Diagnóstica
La evaluación debe incluir:
Identificación de precipitantes 1:
- Infecciones (bacterianas, virales)
- Hepatitis alcohólica
- Reactivación viral (VHB, VHC)
- Hepatotoxicidad por medicamentos (DILI)
- Cirugía reciente
Evaluación de gravedad:
- Escala CLIF-C ACLF (Europa)
- Escala NACSELD ACLF (Norteamérica)
- MELD-Na
Pruebas de laboratorio:
- Función hepática completa
- Hemograma
- Coagulación (INR)
- Función renal
- Gases arteriales con lactato
- Amonio
Manejo Farmacológico del Daño Hepático Agudo sobre Crónico
1. Tratamiento de Precipitantes
Infecciones:
- Antibióticos de amplio espectro dentro de la primera hora en caso de shock séptico 1
- Ajustar según cultivos y antibiograma
Hepatitis alcohólica:
- Corticosteroides (prednisolona 40 mg/día) en casos seleccionados 1
Reactivación viral:
- Análogos de nucleósidos para reactivación de VHB 1
- Antivirales de acción directa para VHC
Hepatotoxicidad por medicamentos:
- Suspensión inmediata del agente causal 2
- N-acetilcisteína en casos seleccionados
2. Manejo de Complicaciones Específicas
Encefalopatía Hepática:
- Lactulosa: 25-30 ml cada 1-2 horas hasta evacuación, luego 15-30 ml/8-12h para mantener 2-3 deposiciones blandas/día 1
- Rifaximina: 550 mg/12h como adyuvante
- L-ornitina L-aspartato (LOLA): Como terapia adyuvante 1
- Evitar benzodiacepinas y otros sedantes
Ascitis:
- Restricción de sodio: <2 g/día
- Diuréticos:
Síndrome Hepatorrenal:
- Expansión de volumen: Cristaloides como primera opción 1
- Norepinefrina: Para hipotensión refractaria (0.5-3 μg/kg/min) 1
- Albúmina: 1 g/kg el primer día, seguido de 20-40 g/día
- Terlipresina: Evitar en pacientes con hipoxia o ACLF grado 3 por riesgo de insuficiencia respiratoria 1
Coagulopatía:
- Vitamina K: 10 mg/día por 3 días
- Plasma fresco congelado: Solo en caso de sangrado activo o procedimientos invasivos
- Concentrados de complejo protrombínico: Para reversión urgente de anticoagulación
3. Soporte Orgánico
- Soporte respiratorio: Oxigenoterapia, ventilación mecánica según necesidad
- Soporte circulatorio: Vasopresores, monitorización hemodinámica
- Soporte renal: Terapia de reemplazo renal en caso necesario
- Soporte nutricional: 35-40 kcal/kg/día, 1.2-1.5 g proteínas/kg/día
Pronóstico y Decisiones de Fin de Vida
Mal pronóstico: CLIF-C ACLF >70 al día 3 (90% mortalidad a 90 días) 5
Futilidad: ≥4 fallos orgánicos después de una semana de tratamiento intensivo adecuado 5
Opciones terapéuticas:
Consideraciones Especiales
- Monitorización continua de función orgánica y respuesta al tratamiento
- Evaluación dinámica del pronóstico entre el día 3-7 de hospitalización
- Evitar medicamentos hepatotóxicos y ajustar dosis de fármacos según función hepática
- Prevención de complicaciones (tromboprofilaxis, protección gástrica)
El manejo del daño hepático crónico y sus complicaciones requiere un enfoque multidisciplinario, con evaluación continua y ajuste terapéutico según la evolución clínica. La identificación temprana del ACLF y el tratamiento agresivo de los precipitantes y las fallas orgánicas son fundamentales para mejorar el pronóstico.