Association de la fosfomycine et des fluoroquinolones
L'association de la fosfomycine et des fluoroquinolones est possible et peut être synergique, particulièrement dans le traitement des infections urinaires complexes et des infections à Pseudomonas aeruginosa.
Bases pharmacologiques de l'association
La fosfomycine et les fluoroquinolones ont des mécanismes d'action différents qui peuvent se compléter :
- La fosfomycine interfère avec la synthèse de la paroi cellulaire bactérienne
- Les fluoroquinolones inhibent l'ADN gyrase et la topoisomérase IV bactériennes
Cette différence de mécanismes permet plusieurs avantages potentiels :
- Effet synergique démontré contre certains pathogènes, notamment Pseudomonas aeruginosa 1
- Réduction potentielle du développement de résistances
- Élargissement du spectre antibactérien
Indications cliniques
Infections urinaires complexes
L'association peut être particulièrement utile dans :
- Les infections urinaires à germes multirésistants
- Les infections à Pseudomonas aeruginosa
- Les infections sur cathéter urinaire
Dans le cas des infections de kystes rénaux chez les patients atteints de polykystose rénale autosomique dominante (PKRAD), les directives KDIGO 2025 recommandent l'utilisation d'antibiotiques liposolubles comme les fluoroquinolones ou le triméthoprime-sulfaméthoxazole pour une meilleure pénétration dans les kystes 2. La fosfomycine pourrait être associée dans ces cas complexes.
Infections systémiques
Pour les infections systémiques graves, notamment à bactéries multirésistantes, l'association peut être envisagée avec :
- Fosfomycine intraveineuse à doses élevées (16-24 g/jour pour les bactéries Gram-négatif) 3
- Fluoroquinolone adaptée selon l'antibiogramme
Précautions et contre-indications
Plusieurs points de vigilance doivent être considérés :
Risques liés aux fluoroquinolones : L'utilisation des fluoroquinolones a été associée à un risque accru de tendinopathies et d'anévrismes/dissections aortiques 2
Résistance croissante aux fluoroquinolones : Une diminution significative de la sensibilité aux fluoroquinolones a été observée entre 2000 et 2005, alors que la fosfomycine a montré une évolution favorable 4
Durée de traitement : Les recommandations actuelles préconisent des durées de traitement de 5 à 7 jours pour les fluoroquinolones dans les infections urinaires fébriles 2
Avantages de l'association
L'association de la fosfomycine avec les fluoroquinolones présente plusieurs avantages :
- Effet synergique démontré contre Pseudomonas aeruginosa et autres pathogènes urinaires 1
- Bonne pénétration tissulaire des deux antibiotiques 5
- Possibilité de réduire les doses de chaque antibiotique, limitant potentiellement la toxicité
- Option thérapeutique pour les infections à bactéries multirésistantes 3
Algorithme décisionnel pour l'association
Confirmer l'indication :
- Infection urinaire complexe ou récidivante
- Infection à germe multirésistant
- Échec d'une monothérapie antérieure
Vérifier les contre-indications :
- Allergie à l'un des deux antibiotiques
- Insuffisance rénale sévère (adapter les doses)
- Antécédents de tendinopathie ou d'anévrisme aortique (prudence avec les fluoroquinolones)
Choisir le schéma posologique :
- Fosfomycine IV : 4-8 g toutes les 8h (selon la gravité)
- Fluoroquinolone : ciprofloxacine 400-500 mg toutes les 12h ou lévofloxacine 500-750 mg/jour
Surveiller l'efficacité et la tolérance :
- Évolution clinique
- Cultures de contrôle si nécessaire
- Effets indésirables (tendinopathie, troubles digestifs, etc.)
Conclusion
L'association de la fosfomycine et des fluoroquinolones est une option thérapeutique valable, particulièrement dans les infections urinaires complexes et à germes multirésistants. Les études ont démontré un effet synergique contre certains pathogènes, notamment Pseudomonas aeruginosa. Cependant, cette association doit être réservée aux situations où une monothérapie serait insuffisante, en tenant compte des résistances locales et des risques spécifiques liés aux fluoroquinolones.