Prise en Charge d'une Douleur Basi Thoracique en Barre
Face à une douleur basi thoracique en barre, il est impératif de considérer en priorité un syndrome coronarien aigu (SCA) et d'initier immédiatement une évaluation diagnostique structurée pour identifier ou exclure les causes potentiellement mortelles.
Évaluation initiale
Évaluation immédiate (dans les 10 premières minutes)
- ECG 12 dérivations à réaliser dans les 10 minutes suivant le premier contact médical 1
- Examen physique ciblé sur les signes cardiovasculaires pour détecter les complications ou autres causes graves (dissection aortique, embolie pulmonaire, rupture œsophagienne) 1
- Prélèvement sanguin pour dosage de troponine haute sensibilité (hs-cTn) dès l'admission 1
Éléments cliniques à rechercher
- Caractéristiques de la douleur: irradiation aux bras (surtout bilatérale), mâchoire ou dos 2
- Symptômes associés: dyspnée, diaphorèse, nausées, syncope 1, 2
- Facteurs déclenchants: effort physique, stress émotionnel 1
- Antécédents de maladie coronarienne, facteurs de risque cardiovasculaire 1
Algorithme de prise en charge
1. Mesures immédiates
- Administration d'aspirine 250-500 mg (à croquer) sauf contre-indication 1, 2
- Oxygénothérapie si saturation <90% 2
- Mise en place d'une voie veineuse périphérique 2
- Monitorage ECG continu pour surveillance des arythmies 1
2. Stratification du risque
Utiliser un score de risque validé:
- Score HEART (History, ECG, Age, Risk factors, Troponin) 1, 3
- Score TIMI (Thrombolysis In Myocardial Infarction) 1, 3
3. Interprétation des résultats initiaux
Si ECG avec sus-décalage ST:
- Diagnostic de STEMI (infarctus avec sus-décalage ST)
- Orientation immédiate vers angioplastie primaire si disponible dans les 120 minutes 4
- Si délai >120 minutes: thrombolyse puis transfert vers centre de cardiologie interventionnelle 4
Si ECG sans sus-décalage ST:
- Algorithme ESC 0h/1h avec dosage de troponine à 0h et 1h 1
- Si les deux premiers dosages de troponine ne sont pas concluants et que la suspicion clinique persiste, dosage supplémentaire à 3h 1
Si troponine élevée ou ECG évocateur d'ischémie:
- Diagnostic de SCA sans sus-décalage ST (NSTEMI ou angor instable)
- Traitement médical initial: aspirine, héparine, bêta-bloquant, nitrates 1
- Coronarographie dans les 24-48h selon le niveau de risque 1, 4
Si troponine normale et ECG non évocateur:
- Pour les patients à faible risque (risque de MACE à 30 jours <1%): sortie possible sans hospitalisation 1
- Pour les patients à risque intermédiaire: surveillance en unité d'observation avec examens complémentaires 1
4. Examens complémentaires selon le contexte
Pour les patients à risque intermédiaire:
- Échocardiographie transthoracique recommandée pour évaluer la fonction ventriculaire et valvulaire, rechercher des anomalies de la cinétique segmentaire et un épanchement péricardique 1
- Scanner coronaire (CCTA) utile pour exclure une maladie coronarienne chez les patients sans antécédents connus 1
- Tests fonctionnels (épreuve d'effort, échocardiographie de stress, scintigraphie myocardique) pour le diagnostic d'ischémie 1
Diagnostic différentiel à considérer
Les principales causes de douleur basi thoracique en barre à évoquer sont:
- Syndrome coronarien aigu (5-10% STEMI, 15-20% NSTEMI, 10% angor instable) 1
- Dissection aortique (douleur brutale, déchirante) 1, 2
- Embolie pulmonaire (douleur majorée à l'inspiration, tachycardie) 1, 2
- Pneumothorax sous tension 1, 2
- Syndrome de Tako-Tsubo 1
- Péricardite (douleur modifiée par la position) 2
- Rupture œsophagienne (contexte de vomissements) 2
Points d'attention et pièges à éviter
- Ne pas se fier uniquement à l'ECG pour exclure un SCA 2
- Ne pas utiliser la réponse aux dérivés nitrés comme test diagnostique 2
- Ne pas négliger les présentations atypiques, notamment chez les femmes et les personnes âgées 2
- Ne pas retarder le transfert vers les urgences pour les patients évalués en cabinet médical 1
- Ne pas oublier de répéter l'ECG en cas de récidive des symptômes ou de doute diagnostique 1
La prise en charge rapide et structurée des douleurs basi thoraciques en barre est essentielle pour réduire la mortalité et la morbidité liées aux syndromes coronariens aigus et autres pathologies cardiovasculaires graves.