Manejo de Poliuria e Hiponatremia en Paciente Postoperatorio de Absceso
El tratamiento de la poliuria asociada a hiponatremia en un paciente postoperatorio de absceso debe enfocarse en la identificación del mecanismo subyacente, siendo fundamental distinguir entre Síndrome de Secreción Inapropiada de ADH (SIADH) y Síndrome Cerebral Perdedor de Sal (CSW) para guiar el manejo adecuado.
Evaluación Diagnóstica
Clasificación de la Hiponatremia
- Leve: 130-134 mmol/L
- Moderada: 125-129 mmol/L
- Severa: <125 mmol/L 1
Evaluación del Estado Volémico
Evaluación clínica:
- Signos de hipovolemia: hipotensión ortostática, taquicardia, mucosas secas
- Signos de hipervolemia: edema, ascitis, distensión yugular
Pruebas de laboratorio:
Estado Volémico Osmolalidad Urinaria Sodio Urinario Diagnóstico Sugerido Hipovolémico Variable <20 mEq/L Depleción de volumen Euvolémico >500 mOsm/kg >20-40 mEq/L SIADH Hipervolémico Elevada <20 mEq/L Insuficiencia cardíaca, cirrosis 1 Distinción entre SIADH y CSW:
Tratamiento
Manejo Inmediato
Si hay síntomas neurológicos graves (convulsiones, alteración del estado mental):
- Administrar solución salina hipertónica al 3% para aumentar el sodio sérico 4-6 mEq/L en las primeras 1-2 horas
- Trasladar a UCI para monitorización estrecha 1
Si hay síntomas moderados (náuseas, vómitos, cefalea):
- Usar solución salina isotónica (NaCl 0,9%) para expansión de volumen
- Considerar solución hipertónica al 3% si los síntomas empeoran 1
Manejo Específico Según la Causa
Para SIADH:
- Restricción hídrica (<1 L/día) 1
- Evitar la restricción de líquidos en pacientes con riesgo de vasoespasmo 2
- Considerar antagonistas de vasopresina para hiponatremia euvolémica sintomática 1
Para CSW:
- Reposición de sodio y administración intravenosa de líquidos 2
- Considerar fludrocortisona (0,1 mg tres veces al día) para reducir la excreción de sodio 2
- Evitar restricción de líquidos, ya que puede empeorar el estado clínico 2
Velocidad de Corrección
- No exceder 8 mmol/L en 24 horas para prevenir el síndrome de desmielinización osmótica 2, 1
- En pacientes de alto riesgo (alcoholismo, malnutrición, enfermedad hepática), limitar la corrección a 4-6 mEq/L por día 1
- Monitorizar el sodio sérico cada 4-6 horas durante la corrección activa 1
Consideraciones Especiales en el Postoperatorio
- La hiponatremia postoperatoria puede ocurrir incluso con infusión de soluciones casi isotónicas debido a un proceso de "desalinización" 3
- La retención urinaria aguda puede precipitar hiponatremia severa en pacientes con polidipsia 4
- Evaluar la función renal y descartar obstrucción urinaria postoperatoria
Algoritmo de Manejo
- Evaluar estado volémico y severidad de hiponatremia
- Determinar la causa subyacente (SIADH vs CSW)
- Si es CSW:
- Administrar solución salina isotónica o hipertónica
- Considerar fludrocortisona
- Evitar restricción de líquidos
- Si es SIADH:
- Restricción hídrica
- Monitorizar sodio sérico
- Considerar antagonistas de vasopresina si no hay respuesta
Precauciones y Contraindicaciones
- Desmopresina está contraindicada en pacientes con hiponatremia o riesgo de hiponatremia severa 5
- Los pacientes con insuficiencia renal moderada a severa tienen mayor riesgo de hiponatremia 5
- Evitar el uso concomitante de diuréticos de asa y glucocorticoides sistémicos o inhalados con desmopresina 5
Seguimiento
- Monitorizar el sodio sérico, volumen urinario y osmolalidad
- Ajustar el tratamiento según la respuesta clínica y los valores de laboratorio
- Evaluar periódicamente la necesidad de continuar el tratamiento
La identificación precisa del mecanismo fisiopatológico subyacente es crucial para el manejo adecuado de la poliuria e hiponatremia en el paciente postoperatorio de absceso, evitando complicaciones graves como el síndrome de desmielinización osmótica.