Physiopathologie et Prise en Charge des Dysfonctions Érectiles
La prise en charge des dysfonctions érectiles doit suivre une approche progressive, commençant par les inhibiteurs de la phosphodiestérase de type 5 (PDE5) comme traitement de première ligne, suivis par des options plus invasives comme l'alprostadil intra-urétral, les injections intracaverneuses, les dispositifs à vide, et enfin les prothèses péniennes. 1
Mécanismes Physiopathologiques
La dysfonction érectile résulte d'une interaction complexe entre facteurs vasculaires, neurologiques, hormonaux et psychologiques:
- Facteurs vasculaires: L'érection nécessite un afflux artériel adéquat et une réduction efficace du drainage veineux. Les maladies qui affectent le système vasculaire peuvent compromettre cette fonction 1
- Facteurs neurologiques: Des lésions nerveuses peuvent perturber la transmission des signaux nécessaires à l'érection
- Facteurs hormonaux: Un déséquilibre hormonal, notamment un déficit en testostérone, peut affecter la fonction érectile
- Facteurs psychologiques: L'anxiété de performance et les problèmes relationnels peuvent inhiber la réponse érectile
Évaluation Diagnostique
L'évaluation doit inclure:
Anamnèse complète: Antécédents médicaux, sexuels et psychosociaux
Examen physique: Abdominal, génital et testiculaire
Tests de laboratoire:
Évaluation du risque cardiovasculaire: La DE peut être un marqueur précoce de maladie cardiovasculaire, apparaissant en moyenne trois ans avant les symptômes de maladie coronarienne 2, 1
Options Thérapeutiques
1. Modifications du Mode de Vie
- Arrêt du tabac
- Activité physique régulière
- Perte de poids
- Alimentation saine (comme le régime méditerranéen)
- Consommation modérée d'alcool 1
2. Traitement Pharmacologique
Inhibiteurs de PDE5 (première ligne)
Efficacité: 69-88% de succès contre 26-35% pour le placebo 2
Options:
- Sildénafil: Prise 60 minutes avant l'activité sexuelle
- Vardénafil: Potentiellement plus sélectif que le sildénafil
- Tadalafil: Effet prolongé jusqu'à 24 heures
- Avanafil: Action rapide
Contre-indications absolues:
Précautions:
Thérapies de Seconde Ligne
- Alprostadil intra-urétral: Administration sous forme de suppositoires
- Injections intracaverneuses: Taux de succès jusqu'à 90%, mais taux d'abandon significatif dû à l'inconfort 5
- Thérapie combinée: La combinaison testostérone + inhibiteurs de PDE5 peut améliorer l'efficacité chez les hommes avec testostérone totale <10-13 nmol/l 2
3. Dispositifs Mécaniques
- Dispositifs à vide: Option sûre et efficace pour des patients bien sélectionnés 5
4. Options Chirurgicales
- Prothèses péniennes: Réservées aux patients réfractaires aux autres traitements ou présentant une fibrose pénienne 2
- Revascularisation pénienne: Résultats généralement médiocres dans les cas de maladie athéroscléreuse pénienne 6
5. Approche Psychosexuelle
- Thérapie cognitivo-comportementale: Efficace pour la DE principalement psychogène avec des taux de succès de 50-80% 2
- Thérapie de couple: Peut améliorer la fonction érectile en abordant les problèmes relationnels
Considérations Particulières
Patients Diabétiques
- Le tadalafil a montré une amélioration significative de la fonction érectile chez les patients diabétiques (48% vs 20% pour le placebo) 2
Patients avec Maladies Cardiovasculaires
- Stratification du risque selon les recommandations du Princeton Consensus Panel:
- Risque élevé: Patients avec angine instable ou réfractaire, hypertension non contrôlée, insuffisance cardiaque, infarctus récent (< 2 semaines)
- Risque faible: Patients asymptomatiques avec moins de trois facteurs de risque cardiovasculaire 1
Suivi et Surveillance
- Utiliser des questionnaires validés comme l'Index International de la Fonction Érectile pour évaluer l'efficacité du traitement 2
- Programmer des visites de suivi pour ajuster le traitement si nécessaire
- Surveiller les taux d'hémoglobine, de transaminases et d'antigène prostatique spécifique chez les patients sous supplémentation en testostérone 7
La prise en charge de la dysfonction érectile doit être personnalisée en tenant compte des préférences du patient, des comorbidités et de l'impact sur la qualité de vie. Une approche progressive, commençant par les options les moins invasives, offre les meilleures chances de succès thérapeutique tout en minimisant les effets indésirables.