What is the recommended dosing regimen for pregabalin in elderly patients with postherpetic neuralgia and what are alternative treatment options?

Titulación de Pregabalina en Ancianos con Neuralgia Post-Herpética y Alternativas Terapéuticas

En pacientes ancianos con neuralgia post-herpética, se debe iniciar pregabalina a dosis bajas de 25-50 mg/día e incrementar gradualmente hasta 150-300 mg/día dividido en 2-3 dosis, ajustando según función renal y tolerabilidad. 1

Esquema de Titulación de Pregabalina en Ancianos

Dosis Inicial y Titulación

• Comenzar con 25-50 mg/día (dosis más baja que en adultos jóvenes) 1
• Dividir en 2-3 tomas diarias 2
• Incrementar gradualmente cada 3-7 días según respuesta y tolerabilidad 1
• Objetivo terapéutico: 150-300 mg/día (dosis efectiva habitual) 2
• Dosis máxima: 600 mg/día, aunque raramente necesaria en ancianos 1, 2

Ajustes por Función Renal

• Fundamental en ancianos por eliminación renal del fármaco 2
• Ajuste según aclaramiento de creatinina:
  • ≥60 mL/min: 150-600 mg/día
  • 30-59 mL/min: 75-300 mg/día
  • 15-29 mL/min: 25-150 mg/día
  • <15 mL/min: 25-75 mg/día 1

Monitorización

• Evaluar eficacia analgésica y efectos adversos cada 2-4 semanas durante titulación
• Considerar un ensayo adecuado de al menos 4 semanas con 2 semanas a dosis máxima tolerada 1
• Vigilar especialmente somnolencia, mareos y alteraciones cognitivas, más frecuentes en ancianos 1, 2

Alternativas Terapéuticas para Neuralgia Post-Herpética

Primera Línea

1. Gabapentina:

   • Alternativa principal a pregabalina
   • Iniciar con 100-200 mg/día en ancianos 1
   • Titular más lentamente que en adultos jóvenes
   • Dosis efectiva: 900-1800 mg/día en 3 dosis 1
   • Requiere ajuste renal similar a pregabalina 1

2. Parche de Lidocaína 5%:

   • Excelente opción para ancianos por mínima absorción sistémica 1
   • Aplicar hasta 3 parches diarios durante 12-18 horas 1
   • Particularmente útil cuando hay alodinia 1
   • Duración adecuada del tratamiento: 3 semanas 1

Segunda Línea

1. Antidepresivos Tricíclicos:

   • Preferir nortriptilina o desipramina (menos efectos anticolinérgicos) 1
   • Iniciar con 10-25 mg/noche en ancianos 1
   • Aumentar cada 3-7 días hasta 50-150 mg/noche 1
   • Precaución por efectos cardiovasculares y anticolinérgicos 1

2. Capsaicina tópica de alta concentración:

   • Evidencia moderada de eficacia 1
   • Aplicación por profesional sanitario
   • Alternativa en pacientes que no toleran terapia oral

3. Tramadol u otros opioides:

   • Considerar solo cuando otras terapias han fallado
   • Iniciar tramadol con 50 mg/día y titular hasta máximo 300 mg/día en >75 años 1
   • Mayor riesgo de efectos adversos en ancianos

Consideraciones Especiales y Advertencias

• La pregabalina puede ser preferible a gabapentina en ancianos por farmacocinética más predecible y titulación más sencilla 1
• Los efectos adversos más comunes son somnolencia (27.4%), mareos (23.9%) y ataxia (7.1%) 3
• La pregabalina muestra eficacia analgésica desde el primer día completo de tratamiento 4
• Al suspender el tratamiento, reducir gradualmente durante al menos una semana para evitar síndrome de abstinencia 2
• Considerar terapia combinada (pregabalina + lidocaína tópica) en casos refractarios para minimizar dosis y efectos adversos

La neuralgia post-herpética en ancianos requiere un abordaje cuidadoso con titulación lenta de medicamentos y vigilancia estrecha de efectos adversos, priorizando seguridad sin comprometer eficacia analgésica.