Diagnostik der koronaren Herzkrankheit nach Prätestwahrscheinlichkeit
Die Wahl der diagnostischen Methode für die koronare Herzkrankheit (KHK) sollte primär auf der Prätestwahrscheinlichkeit basieren, wobei bei niedriger bis mittlerer Wahrscheinlichkeit (>5-50%) die CT-Koronarangiographie (CCTA) als bevorzugte erste diagnostische Modalität empfohlen wird, während bei mittlerer bis hoher Wahrscheinlichkeit (>15-85%) funktionelle Bildgebungsverfahren eingesetzt werden sollten. 1
Initiale Risikostratifizierung
Die Bestimmung der Prätestwahrscheinlichkeit ist der entscheidende erste Schritt:
- Verwenden Sie das "Risk Factor-weighted Clinical Likelihood Model" zur Einschätzung der Prätestwahrscheinlichkeit für eine obstruktive KHK 1, 2
- Passen Sie diese Einschätzung anhand zusätzlicher klinischer Daten an (z.B. Untersuchung peripherer Arterien, Ruhe-EKG, Echokardiographie, vaskuläre Verkalkungen in früheren Bildgebungen) 1
- Grundlegende Laboruntersuchungen sollten durchgeführt werden: Lipidprofil, Blutbild, Kreatinin, Glukosestatus und Schilddrüsenfunktion 2
Diagnostischer Algorithmus basierend auf der Prätestwahrscheinlichkeit
Sehr niedrige Prätestwahrscheinlichkeit (≤5%)
- Weitere diagnostische Tests können zurückgestellt werden 1
Niedrige bis mittlere Prätestwahrscheinlichkeit (>5-50%)
- CCTA wird als bevorzugte diagnostische Modalität empfohlen 1
- Vorteile: Hoher negativer Vorhersagewert (97,8% bei 7% Prätestwahrscheinlichkeit) 3
- Bei nicht-diagnostischer CCTA: Funktionelle Bildgebung für myokardiale Ischämie 1
- Bei Patienten mit niedrigem Risiko (>5-15%): Koronarkalkbestimmung (CACS) zur Reklassifizierung 1
Mittlere bis hohe Prätestwahrscheinlichkeit (>15-85%)
- Funktionelle Bildgebungsverfahren werden empfohlen: 1
- Stress-Echokardiographie
- SPECT oder vorzugsweise PET-Myokardperfusionsbildgebung
- CMR-Perfusionsbildgebung (kardiale Magnetresonanztomographie)
- Diese Tests dienen zur Diagnose und Quantifizierung der myokardialen Ischämie und/oder Narbenbildung sowie zur Abschätzung des MACE-Risikos 1
Sehr hohe Prätestwahrscheinlichkeit (>85%)
- Invasive Koronarangiographie (ICA) wird als erste diagnostische Maßnahme empfohlen 1
- Auch indiziert bei:
- Schweren Symptomen trotz leitliniengerechter medikamentöser Therapie
- Angina bei niedriger Belastung
- Hohem Ereignisrisiko 1
Besonderheiten bei der Durchführung der Tests
CT-Koronarangiographie (CCTA)
- Nicht empfohlen bei: Schwerer Niereninsuffizienz (eGFR <30 ml/min/1,73 m²), dekompensierter Herzinsuffizienz, ausgedehnten Koronarverkalkungen, schnellem unregelmäßigem Herzrhythmus, schwerer Adipositas oder Unfähigkeit zur Atemanhaltung 1, 2
- Bei intermediären Koronarstenosen in proximalen oder mittleren Koronarsegmenten kann CT-basierte FFR erwogen werden 1
Funktionelle Bildgebung
- Bei PET oder SPECT wird empfohlen, den Koronarkalk-Score (CACS) aus der nativen CT-Bildgebung zu messen 1
- Bei Stress-Echokardiographie sollten intravenöse Ultraschallkontrastmittel verwendet werden, wenn zwei oder mehr zusammenhängende Myokardsegmente nicht visualisiert werden können 1
Invasive Koronarangiographie (ICA)
- Radialer Arterienzugang wird als bevorzugter Zugangsweg empfohlen 1
- Bei intermediären Stenosen (außer Hauptstammstenosen) sollte die funktionelle Bedeutung mittels FFR/iFR (≤0,8 bzw. ≤0,89) oder QFR (≤0,8) beurteilt werden 1
- Eine routinemäßige Druckmessung aller Koronargefäße wird nicht empfohlen 1
Wichtige Hinweise und Fallstricke
- Das Belastungs-EKG hat eine begrenzte Sensitivität (etwa 45-50%) und sollte nicht als alleiniger diagnostischer Test bei Patienten mit niedriger bis mittlerer Prätestwahrscheinlichkeit verwendet werden, wenn CCTA oder funktionelle Bildgebung verfügbar sind 1
- Bei Patienten mit ST-Strecken-Depression ≥0,1 mV im Ruhe-EKG, Linksschenkelblock oder Digitalis-Therapie ist das Belastungs-EKG für diagnostische Zwecke nicht geeignet 1
- Die Leistungsfähigkeit der CCTA ist bei Frauen etwas geringer als bei Männern und bei Patienten über 75 Jahren etwas reduziert 3
- Bei unklaren Befunden in der nicht-invasiven Diagnostik wird eine invasive Koronarangiographie mit der Möglichkeit zur invasiven funktionellen Beurteilung empfohlen 1
- Bei sequentieller Testung (z.B. CCTA gefolgt von funktioneller Bildgebung) kann die diagnostische Genauigkeit erhöht werden 1
Die Wahl des optimalen diagnostischen Tests sollte immer unter Berücksichtigung der lokalen Expertise und Verfügbarkeit erfolgen, wobei die Prätestwahrscheinlichkeit der entscheidende Faktor für die Auswahl ist.