Tasa de descenso de sodio en estado hiperosmolar
En un estado hiperosmolar, la corrección de sodio debe realizarse a una velocidad que no exceda 3 mOsm/kg/h para prevenir complicaciones neurológicas graves como el edema cerebral 1.
Evaluación inicial y clasificación
La evaluación del estado hiperosmolar debe incluir:
- Determinación de la osmolalidad sérica efectiva: 2[Na+ medido (mEq/l)] + glucosa (mg/dl)/18
- Estado de hidratación del paciente
- Evaluación neurológica basal
Protocolo de corrección según tipo de paciente
Adultos
- Velocidad máxima de corrección: El cambio inducido en la osmolalidad sérica NO debe exceder 3 mOsm/kg/h 1
- Fluidoterapia inicial: Solución salina isotónica (0,9% NaCl) a 15-20 ml/kg/h durante la primera hora
- Fluidoterapia posterior:
- Si sodio corregido normal o elevado: Solución salina 0,45% a 4-14 ml/kg/h
- Si sodio corregido bajo: Solución salina 0,9% a ritmo similar
Pacientes pediátricos (<20 años)
- Velocidad máxima de corrección: No exceder 3 mOsm/kg/h 1
- Fluidoterapia inicial: Solución salina isotónica (0,9% NaCl) a 10-20 ml/kg/h en la primera hora
- Precaución especial: La expansión inicial no debe exceder 50 ml/kg en las primeras 4 horas
- Fluidoterapia posterior: Calcular para reponer el déficit de manera uniforme durante 48 horas
Monitorización durante la corrección
- Evaluación hemodinámica continua (mejoría en presión arterial)
- Medición de entrada/salida de líquidos
- Examen clínico frecuente
- Monitorización de electrolitos cada 2-4 horas inicialmente
- Evaluación neurológica frecuente para detectar cambios que indiquen complicaciones
Prevención del edema cerebral
El edema cerebral es una complicación rara pero potencialmente fatal que ocurre en 0,7-1,0% de los niños con cetoacidosis diabética y también se ha reportado en casos de estado hiperosmolar hiperglucémico 1.
Factores de riesgo para edema cerebral
- Diabetes de reciente diagnóstico
- Edad joven
- Corrección demasiado rápida de la osmolalidad
Medidas preventivas
- Reemplazo gradual de déficits de sodio y agua
- Reducción máxima de osmolalidad de 3 mOsm/kg/h
- Adición de dextrosa a la solución hidratante cuando la glucemia alcanza 250 mg/dl
- En estado hiperosmolar hiperglucémico, mantener glucemia entre 250-300 mg/dl hasta que mejore la hiperosmolaridad y el estado mental
Situaciones especiales
Pacientes con compromiso renal o cardíaco
- Monitorización más estricta de osmolalidad sérica
- Evaluación frecuente del estado cardíaco, renal y mental durante la rehidratación
- Ajuste de velocidad de infusión según respuesta
Pacientes con síntomas neurológicos graves
- Transferencia a UCI
- Monitorización de sodio cada 2 horas
- Corrección más cautelosa con objetivo de mejorar síntomas neurológicos sin exceder límites de seguridad
Complicaciones de la corrección inadecuada
- Corrección demasiado rápida: Riesgo de síndrome de desmielinización osmótica
- Corrección demasiado lenta: Persistencia de síntomas neurológicos y mayor mortalidad
La adherencia estricta al límite de 3 mOsm/kg/h en la corrección de la osmolalidad sérica es fundamental para minimizar el riesgo de complicaciones neurológicas graves en pacientes con estado hiperosmolar 1, 2.