When should a pneumothorax be drained?

Wann sollte ein Pneumothorax drainiert werden?

Bei einem Pneumothorax sollte eine Drainage angelegt werden, wenn der Patient symptomatisch ist, der Pneumothorax eine ausreichende Größe hat (≥2 cm lateral oder apikal auf dem Röntgenbild oder jede Größe auf dem CT, die sicher zugänglich ist), oder wenn Hochrisikomerkmale vorliegen. 1

Indikationen für eine Drainage

Primärer Spontanpneumothorax (PSP)

• Symptomatischer Patient mit ausreichender Pneumothoraxgröße
• Nach erfolgloser Aspiration
• Bei Patienten mit Rezidiv

Sekundärer Spontanpneumothorax (SSP)

• Grundsätzlich bei allen SSP, außer bei:
  • Asymptomatischen Patienten
  • Sehr kleinen (<1 cm oder apikal) Pneumothoraces 1
  • Besonders bei Patienten >50 Jahre mit signifikanter Raucheranamnese 1, 2

Hochrisikomerkmale, die eine sofortige Drainage erfordern

1. Hämodynamische Instabilität (Spannungspneumothorax)
2. Signifikante Hypoxie
3. Zugrunde liegende Lungenerkrankung
4. Alter ≥50 Jahre mit signifikanter Raucheranamnese
5. Hämopneumothorax 1

Behandlungsalgorithmus

1. Symptomatischer Patient?

   • Nein → konservative Behandlung mit regelmäßigen Kontrollen
   • Ja → weiter zu Schritt 2

2. Hochrisikomerkmale vorhanden?

   • Ja → sofortige Drainage
   • Nein → weiter zu Schritt 3

3. Pneumothoraxgröße ausreichend? (≥2 cm lateral/apikal auf Röntgen oder jede Größe auf CT)

   • Nein → CT-Bildgebung und Neubewertung
   • Ja → weiter zu Schritt 4

4. Behandlungsoptionen basierend auf Patientenpriorität:

   • Schnelle Symptomlinderung (ambulant) → ambulantes Gerät
   • Schnelle Symptomlinderung (kurzfristige Drainage) → Nadelaspiration oder Thoraxdrainage 1

Spezifische Überlegungen

Primärer vs. Sekundärer Pneumothorax

• Bei PSP kann zunächst eine einfache Aspiration versucht werden
• Bei SSP wird direkt eine Thoraxdrainage empfohlen, außer bei sehr kleinen, asymptomatischen Pneumothoraces 1

Größe des Pneumothorax

• Traumatischer Pneumothorax >20% des Thoraxvolumens auf Röntgen oder >35 mm auf CT (radial von Brustwand zu Lungenparenchym gemessen) sollte mit Thoraxdrainage behandelt werden 3
• Kleinere Pneumothoraces können beobachtet werden, wobei etwa 10% später doch eine Drainage benötigen 3

Drainagemanagement

• Kleine Drainagen (10-14 F) werden für die initiale Behandlung empfohlen
• Standardmäßige Thoraxdrainage ist in vielen Fällen erfolgreich
• Sog sollte erst nach 48 Stunden angewendet werden, wenn sich der Pneumothorax langsam zurückbildet oder die Standarddrainage keine Lungenexpansion erreicht hat
• Negativer Sog von -10 bis -20 cm H₂O sollte mit einem Hochvolumen-, Niederdrucksystem angewendet werden 2

Wann kann die Drainage entfernt werden?

• Nach vollständiger Lungenexpansion und Sistieren der Luftleckage
• Bei PSP: Regelmäßige Kontrolle alle 2-4 Tage als ambulanter Patient
• Bei SSP: Kontrolle als stationärer Patient 1

Vorsichtsmaßnahmen

• Eine blubbernde Thoraxdrainage darf niemals abgeklemmt werden
• Eine nicht blubbernde Thoraxdrainage sollte in der Regel nicht abgeklemmt werden
• Falls eine Drainage abgeklemmt wird, sollte dies unter Aufsicht eines Pneumologen oder Thoraxchirurgen erfolgen 1

Komplikationen

Bei persistierenden Luftlecks steigt das Risiko für Komplikationen wie Pneumonie (13,3% vs. 4,9%), verlängerten Krankenhausaufenthalt (14,2 vs. 7,1 Tage) und längere Drainagedauer (11,5 vs. 3,4 Tage) 2.