Manejo de la Trombocitopenia en Pacientes con Cáncer
El manejo de la trombocitopenia en pacientes con cáncer debe basarse en el recuento plaquetario, con ajustes específicos de anticoagulación según umbrales establecidos: dosis completa con plaquetas >80×10⁹/L, reducción al 50% con plaquetas entre 25-50×10⁹/L, y suspensión con plaquetas <25×10⁹/L. 1, 2
Evaluación y Clasificación
La trombocitopenia en pacientes con cáncer puede tener múltiples causas:
- Quimioterapia sistémica (causa más frecuente)
- Infiltración tumoral de médula ósea
- Microangiopatías (CID, PTT, SUH)
- Trombocitopenia inmune secundaria
- Esplenomegalia por infiltración tumoral
La severidad se clasifica según el recuento plaquetario:
- Leve: 50-150×10⁹/L
- Moderada: 20-50×10⁹/L
- Severa: <20×10⁹/L
- Muy severa: <10×10⁹/L 2
Manejo de Anticoagulación en Trombocitopenia
La trombocitopenia no reduce el riesgo de trombosis recurrente en pacientes con cáncer. El manejo de anticoagulación debe ajustarse según el recuento plaquetario:
| Recuento Plaquetario | Recomendación de Anticoagulación |
|---|---|
| >80×10⁹/L | Dosis estándar de anticoagulación con monitoreo regular [2] |
| 50-80×10⁹/L | Usar anticoagulantes con precaución, monitoreo cercano para signos de sangrado [2] |
| 25-50×10⁹/L | Reducir al 50% de la dosis terapéutica o usar dosis profiláctica [1,2] |
| <25×10⁹/L | Suspender anticoagulación, considerar transfusión plaquetaria si el tratamiento es urgente [1,2] |
Tratamiento de la Trombocitopenia
Transfusiones de Plaquetas
Las transfusiones de plaquetas deben considerarse en:
- Pacientes con sangrado activo
- Recuentos plaquetarios <10×10⁹/L
- Antes de procedimientos invasivos, según umbrales específicos:
- Catéter venoso central: >20×10⁹/L
- Punción lumbar: >40-50×10⁹/L
- Anestesia epidural: >80×10⁹/L
- Cirugía mayor: >50×10⁹/L
- Neurocirugía: >100×10⁹/L 2
Agentes Trombopoyéticos
Para trombocitopenia persistente, se pueden considerar agentes trombopoyéticos:
Eltrombopag (ALVAIZ):
- Indicado para trombocitopenia en pacientes con PTI crónica con respuesta insuficiente a corticosteroides, inmunoglobulinas o esplenectomía
- Dosis inicial: 36 mg vía oral una vez al día (18 mg para pacientes de ascendencia asiática oriental/sudoriental o con insuficiencia hepática)
- Ajustar dosis para mantener plaquetas ≥50×10⁹/L 3
Romiplostim (Nplate):
- Indicado para trombocitopenia en PTI con respuesta insuficiente a corticosteroides, inmunoglobulinas o esplenectomía
- Dosis inicial: 1 mcg/kg subcutáneo semanal
- Ajustar dosis para mantener plaquetas ≥50×10⁹/L (máximo 10 mcg/kg) 4
Monitoreo
- Recuentos sanguíneos completos, incluyendo plaquetas, semanalmente durante la fase de ajuste de dosis
- Monitoreo mensual después de establecer una dosis estable
- Monitoreo semanal durante al menos 2 semanas después de discontinuar el tratamiento 2, 4
Consideraciones Especiales
Trombosis Asociada a Cáncer (CAT)
- La trombocitopenia prolongada (>30 días) en pacientes con CAT está asociada con un riesgo cuatro veces mayor de TEV recurrente 1
- Las tasas de sangrado en esta población varían del 7% al 33%, y las tasas de trombosis recurrente del 10% al 44% 1
Quimioterapia
- La trombocitopenia inducida por quimioterapia es más común en regímenes específicos:
- Cisplatino/gemcitabina para cáncer de vejiga (57%)
- Carboplatino/gemcitabina (29%) o cisplatino/etopósido (18%) para cáncer de pulmón 5
- Factores de riesgo: cáncer de vejiga e infecciones concurrentes o recientes 5
Advertencias y Precauciones
- La trombocitopenia no protege contra la trombosis; la terapia antitrombótica a menudo es necesaria a pesar de recuentos plaquetarios muy bajos 6
- No utilizar agentes trombopoyéticos para normalizar los recuentos plaquetarios, sino para alcanzar un nivel seguro que reduzca el riesgo de sangrado 3, 4
- Monitorear la función hepática con eltrombopag, ya que puede aumentar el riesgo de hepatotoxicidad 3
- Descartar otras causas de trombocitopenia como trombocitopenia inducida por heparina, CID, infección o reacciones a medicamentos 1
La trombocitopenia en pacientes con cáncer requiere un enfoque cuidadoso que equilibre los riesgos de sangrado y trombosis, con ajustes específicos de la terapia anticoagulante según el recuento plaquetario y el riesgo individual del paciente.