Definición del Daño Hepático Crónico según Guías Clínicas
El daño hepático crónico se define como la progresión de la enfermedad hepática hacia un estado caracterizado por fibrosis progresiva, alteración de la arquitectura hepática y deterioro de la función del hígado, que puede evolucionar desde la fase compensada hasta la descompensada y finalmente a la insuficiencia hepática crónica agudizada (ACLF) 1.
Clasificación y Estadios del Daño Hepático Crónico
El daño hepático crónico progresa a través de tres estadios principales:
Cirrosis compensada:
- Fibrosis avanzada sin complicaciones clínicas evidentes
- Supervivencia media >12 años
- Función hepática relativamente preservada
Cirrosis descompensada:
- Caracterizada por la aparición de complicaciones clínicas
- Supervivencia media aproximada de 2 años
- Manifestaciones: ascitis, hemorragia variceal, encefalopatía hepática, ictericia
Insuficiencia hepática crónica agudizada (ACLF):
- Forma grave de descompensación aguda con alta mortalidad (30-50% a 28 días)
- Caracterizada por insuficiencia hepática y al menos un fallo orgánico extrahepático
- Deterioro clínico rápido 2
Patrones de Daño Hepático
Según las guías de la Asociación Europea para el Estudio del Hígado (EASL), el patrón de daño hepático se clasifica en:
- Hepatocelular: Ratio ALT/ALP ≥5
- Colestásico: Ratio ALT/ALP ≤2
- Mixto: Ratio ALT/ALP >2 y <5 2
Estos criterios son útiles para el daño hepático agudo, pero tienen baja sensibilidad para detectar daño hepático crónico relacionado con exposición ocupacional prolongada 2.
Presentaciones Clínico-Patológicas
El daño hepático crónico puede presentar un amplio espectro de lesiones histológicas:
- Daño hepatocelular
- Daño mixto hepatocelular/colestásico
- Alteraciones vasculares
- Esteatohepatitis tóxica (TASH)
- Fibrosis progresiva
- Malignidad 2
Es importante destacar que no existen características morfológicas patognomónicas de lesión tóxica, lo que dificulta el diagnóstico específico.
Definición de ACLF
La ACLF representa una forma grave de descompensación aguda de la cirrosis y requiere tres elementos según la AASLD:
- Inicio agudo con deterioro rápido
- Insuficiencia hepática con bilirrubina y INR elevados
- Al menos un fallo orgánico extrahepático (neurológico, circulatorio, respiratorio o renal) 2, 1
La EASL clasifica la ACLF en grados 1-3 según el número y tipo de fallos orgánicos, con una tasa de mortalidad a 28 días ≥20% 2, 1.
Mecanismos Fisiopatológicos
El daño hepático crónico implica varios mecanismos:
- Inflamación crónica: Activación de vías inflamatorias que conducen a la fibrosis 3, 4
- Activación de células estrelladas hepáticas: Principal tipo celular responsable de la fibrogénesis 5, 6
- Alteraciones metabólicas: Cambios en el metabolismo de retinol y lípidos 5
- Disfunción circulatoria: Contribuye a la retención de sodio renal y ascitis 1
- Translocación bacteriana: Desde el intestino debido a la disbiosis intestinal 1
Factores Precipitantes de ACLF
Los precipitantes comunes de ACLF incluyen:
- Infecciones bacterianas (48% de los casos)
- Hepatitis alcohólica grave
- Hemorragia gastrointestinal con inestabilidad hemodinámica
- Reactivación/exacerbación de hepatitis B (especialmente en poblaciones asiáticas) 1
Reversibilidad de la Fibrosis
Evidencia reciente ha demostrado que la fibrosis hepática puede ser reversible cuando se elimina la causa de la lesión. Los mecanismos de resolución incluyen:
- Eliminación de factores nocivos
- Eliminación o inactivación de miofibroblastos
- Inactivación de la respuesta inflamatoria
- Degradación de la matriz extracelular 7
Vigilancia y Seguimiento
Para pacientes con daño hepático crónico, especialmente después de la erradicación del VHC o supresión del VHB, es esencial la vigilancia continua debido al riesgo persistente de:
- Carcinoma hepatocelular
- Complicaciones relacionadas con la hipertensión portal
- Progresión de la fibrosis 2
El riesgo de complicaciones hepáticas persiste incluso después del tratamiento exitoso de la hepatitis viral, particularmente en pacientes con fibrosis avanzada o cirrosis 2.
Conclusión
El daño hepático crónico es un proceso dinámico que puede progresar desde la fibrosis hasta la cirrosis y la insuficiencia hepática. La identificación temprana, el tratamiento de la causa subyacente y el manejo de las complicaciones son fundamentales para mejorar el pronóstico. La vigilancia continua es esencial incluso después de la resolución de la causa inicial del daño hepático.