Inicio de Apixaban en Pacientes con INR Elevado por Warfarina
Se puede iniciar apixaban cuando el tiempo de protrombina está elevado (INR de 4) y el tiempo de tromboplastina también está elevado debido a la anticoagulación previa con warfarina, pero se debe esperar a que el INR sea menor de 2.0 antes de iniciar el apixaban.
Consideraciones para la transición de warfarina a apixaban
La transición de warfarina a apixaban requiere un manejo cuidadoso para evitar tanto eventos trombóticos como hemorrágicos. Según la información del fabricante y las guías clínicas:
- Requisito fundamental: El INR debe estar por debajo de 2.0 antes de iniciar apixaban 1
- La warfarina debe suspenderse y el apixaban debe iniciarse solo cuando el INR sea menor de 2.0 1
- No se recomienda un período de superposición entre warfarina y apixaban 1
Riesgos de iniciar apixaban con INR elevado
Iniciar apixaban mientras el INR está elevado (INR de 4) conlleva riesgos importantes:
- Mayor riesgo de sangrado: Un INR >4.0 ya está asociado con un mayor riesgo de sangrado 2
- Efecto anticoagulante aditivo: La combinación de los efectos residuales de la warfarina con el inicio de apixaban podría aumentar significativamente el riesgo hemorrágico
- Ausencia de antídoto inmediato: A diferencia de la warfarina, que puede revertirse con vitamina K, no existe un antídoto rápidamente disponible para apixaban en caso de sangrado grave
Protocolo recomendado para la transición
- Suspender la warfarina y no administrar apixaban todavía
- Monitorizar el INR diariamente hasta que sea <2.0
- Iniciar apixaban a la dosis apropiada según las características del paciente cuando el INR sea <2.0
- 5 mg dos veces al día para la mayoría de los pacientes
- 2.5 mg dos veces al día para pacientes con al menos dos de las siguientes características: edad ≥80 años, peso ≤60 kg, o creatinina sérica ≥1.5 mg/dL 1
Manejo del INR elevado mientras se espera
Para un INR de 4 sin evidencia de sangrado:
- Suspender 1-2 dosis de warfarina 2
- Monitorizar el INR más frecuentemente (diariamente) 2
- No administrar rutinariamente vitamina K para INRs entre 4.5 y 10 sin evidencia de sangrado 2
- Reanudar warfarina a dosis reducida (10-20% menor) si es necesario mantener anticoagulación mientras el INR disminuye 2
Consideraciones especiales
- Pacientes con alto riesgo trombótico: En pacientes con válvulas mecánicas, trombosis reciente u otros factores de alto riesgo, considerar heparina de bajo peso molecular como puente hasta que el INR sea <2.0 y se pueda iniciar apixaban 3
- Pacientes con fibrilación auricular no valvular: El apixaban es una opción recomendada para estos pacientes una vez que el INR esté por debajo de 2.0 3
- Pacientes con válvulas cardíacas mecánicas: El apixaban no está recomendado; estos pacientes deben continuar con warfarina 3
Advertencia importante
Nunca se debe administrar una dosis de carga de apixaban para acelerar la transición, ya que esto aumentaría significativamente el riesgo de sangrado, especialmente con un INR ya elevado.
Conclusión
La transición de warfarina a apixaban es segura cuando se realiza correctamente, pero requiere esperar a que el INR sea <2.0 antes de iniciar el nuevo anticoagulante. Iniciar apixaban con un INR de 4 aumentaría significativamente el riesgo de complicaciones hemorrágicas.