DETERIORO ROSTROCAUDAL EN PACIENTES EN COMA
El deterioro rostrocaudal en pacientes en coma es un patrón de deterioro neurológico progresivo que avanza desde las estructuras cerebrales superiores hacia las inferiores, caracterizado por la pérdida secuencial de funciones neurológicas que refleja el compromiso progresivo del tronco encefálico. 1
Fisiopatología del deterioro rostrocaudal
El deterioro rostrocaudal representa la afectación progresiva de estructuras cerebrales en una secuencia descendente:
- Nivel cortical y subcortical: Inicialmente hay alteración de la conciencia con preservación de reflejos del tronco encefálico
- Nivel diencefálico: Pérdida de la mímica facial y respuestas estereotipadas al dolor
- Unión mesencefálica-diencefálica: Pérdida de reflejos fronto-orbiculares y óculo-vestibulares verticales
- Nivel mesencefálico: Pérdida del reflejo fotomotor con preservación del reflejo óculo-vestibular horizontal
- Nivel pontino: Pérdida de todos los reflejos del tronco encefálico, incluido el reflejo óculo-vestibular horizontal
Manifestaciones clínicas según la progresión
El deterioro rostrocaudal en infartos hemisféricos supratentoriales puede presentarse de dos formas principales 1:
Deterioro gradual progresivo: Desarrollo de pupilas en posición media, empeoramiento de respuestas motoras y progresión a patrones respiratorios irregulares y muerte.
Presentación súbita: Aparición de una pupila dilatada unilateralmente que progresa a afectación bilateral, seguida de disminución de la respuesta motora desde localización hasta rigidez en flexión.
Signos clínicos específicos del deterioro rostrocaudal
- Disfunción pupilar ipsilateral
- Grados variables de midriasis
- Parálisis de aducción
- Empeoramiento de la fuerza en extremidades
- Postura extensora progresiva
- Signo de Babinski contralateral a la hemiparesia
- Patrones respiratorios anormales (hiperventilación neurogénica central, respiración atáxica)
Monitorización y detección del deterioro
Las guías de la American Heart Association/American Stroke Association recomiendan 1:
Monitorización frecuente del nivel de alerta y dilatación pupilar ipsilateral en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico supratentorial con alto riesgo de deterioro (Clase I; Nivel de Evidencia C).
Monitorización frecuente del nivel de alerta o nuevos signos del tronco encefálico en pacientes con accidente cerebrovascular cerebeloso con alto riesgo de deterioro (Clase I; Nivel de Evidencia C).
Importancia pronóstica
El nivel 3 (unión meso-diencefálica) representa un punto crítico de deterioro 2:
- Mientras no se sobrepase este nivel, aproximadamente el 50% de los pacientes mejoran y solo el 10% fallecen.
- Más del 75% de quienes mejoran desde este nivel tienen una excelente recuperación.
- La probabilidad de recuperación disminuye a la mitad cuando se alcanza el nivel de disfunción mesencefálica.
Evaluación complementaria
Monitorización de potenciales evocados auditivos del tronco cerebral (PEATC): La degradación progresiva de los PEATC se asocia con mal pronóstico incluso si las respuestas permanecen dentro de límites normales 3.
Monitorización simultánea de PEATC y presión intracraneal (PIC): La estabilidad de los PEATC a pesar de elevaciones significativas de la PIC (>40 mmHg) se asocia con mayor probabilidad de supervivencia, mientras que la prolongación de la latencia central de los PEATC en respuesta a modificaciones de la PIC casi invariablemente precede a la muerte cerebral 3.
Manejo del paciente con deterioro rostrocaudal
El manejo inicial debe centrarse en reducir los efectos ocupantes de espacio del edema cerebral 1:
- Elevación de la cabecera de la cama a 30°
- Terapia osmótica (razonable en pacientes con deterioro clínico por edema cerebral asociado con infarto cerebral - Clase IIa; Nivel de Evidencia C)
- Considerar descompresión quirúrgica en casos seleccionados
Consideraciones especiales
En infartos cerebelosos, el deterioro se produce por compresión del tronco encefálico, y la hidrocefalia obstructiva es una manifestación secundaria en la mayoría de los casos 1.
La monitorización continua de potenciales evocados del tronco cerebral proporciona un complemento fisiológico útil a parámetros físicos como la PIC 3.
El registro seriado de potenciales evocados corticales debe añadirse a la monitorización de PEATC para permitir la detección temprana del deterioro rostrocaudal 3.
El reconocimiento temprano del deterioro rostrocaudal es fundamental para implementar intervenciones que puedan prevenir la progresión hacia estados irreversibles y mejorar el pronóstico de los pacientes en coma.