What is the preferred thrombolytic agent, alteplase (tissue plasminogen activator, tPA) or tenecteplase, for acute ischemic stroke management in Colombia?

Alteplase vs Tenecteplase para Accidente Cerebrovascular en Colombia

Alteplase (tPA) sigue siendo el agente trombolítico estándar recomendado para el manejo del accidente cerebrovascular isquémico agudo en Colombia, aunque tenecteplase emerge como una alternativa prometedora en casos específicos.

Recomendaciones Actuales

Alteplase como Estándar de Tratamiento

• Alteplase es considerado el estándar de cuidado y actualmente es el único agente trombolítico completamente aprobado para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo 1
• Debe administrarse a una dosis de 0.9 mg/kg hasta un máximo de 90 mg, con 10% (0.09 mg/kg) como bolo intravenoso durante un minuto y el 90% restante (0.81 mg/kg) como infusión intravenosa durante 60 minutos 1
• El tratamiento debe iniciarse lo antes posible después de la llegada del paciente y la tomografía computarizada 1

Consideraciones para Tenecteplase

• Tenecteplase administrado como un bolo IV único de 0.4 mg/kg no ha demostrado ser superior o no inferior a alteplase, pero podría considerarse como una alternativa a alteplase en pacientes con deterioro neurológico menor y sin oclusión intracraneal mayor 1
• Tenecteplase tiene ventajas logísticas sobre alteplase:
  • Se administra como un solo bolo IV en lugar de una infusión de 1 hora 1
  • Mayor facilidad de administración y potencialmente menor costo 2

Evidencia Comparativa

Eficacia

• Evidencia de certeza moderada muestra que no hay diferencia significativa entre tenecteplase y alteplase en aumentar la proporción de pacientes que logran un excelente resultado funcional a los 3 meses (OR 1.10; IC 95% 0.98-1.23) 3
• Sin embargo, análisis de meta-red bayesiana sugiere que tenecteplase a dosis de 0.25 mg/kg podría mejorar significativamente los resultados funcionales excelentes a los 3 meses (OR 1.16; intervalo creíble 95% 1.02-1.32) 3

Seguridad

• Tenecteplase parece tener un perfil de seguridad similar a alteplase en términos de hemorragia intracraneal sintomática (OR 1.12; IC 95% 0.79-1.59) 3, 4
• Evidencia reciente sugiere que tenecteplase podría reducir la mortalidad por todas las causas en comparación con alteplase (OR ajustado 0.44; IC 95% 0.30-0.64) 3
• Estudios preclínicos indican que tenecteplase podría causar menos transformaciones hemorrágicas que alteplase cuando se administra tempranamente 5

Algoritmo de Decisión para Colombia

1. Primera línea de tratamiento: Alteplase IV (0.9 mg/kg, máximo 90 mg) para pacientes elegibles dentro de las 4.5 horas del inicio de los síntomas 1, 6

2. Considerar tenecteplase (0.25 mg/kg) como alternativa en:

   • Pacientes con deterioro neurológico menor (NIHSS bajo) 1
   • Situaciones donde la administración rápida es crítica (bolo único vs infusión de 1 hora) 1
   • Centros con recursos limitados donde la facilidad de administración y el menor costo son factores importantes 2

3. Contraindicaciones absolutas para ambos agentes:

   • Hemorragia intracraneal en neuroimagen inicial
   • Accidente cerebrovascular isquémico en los últimos 3 meses
   • Trauma craneal severo en los últimos 3 meses
   • Inicio de síntomas desconocido con última vez visto normal >4.5 horas
   • Sangrado activo o cirugía mayor reciente 6

Consideraciones Especiales

• El tratamiento debe iniciarse lo antes posible, ya que existe un claro efecto tiempo-dependiente en la eficacia 6
• Los pacientes elegibles para trombólisis intravenosa y trombectomía endovascular deben recibir ambos tratamientos 1
• Monitorización neurológica estrecha cada 15 minutos durante las primeras 2 horas después de la administración 6
• Control estricto de la presión arterial (<185/110 mmHg antes de la trombólisis y <180/105 mmHg después del tratamiento) 6

Advertencias y Precauciones

• La dosis de alteplase para accidente cerebrovascular no es la misma que para infarto de miocardio 1
• El riesgo de hemorragia intracraneal sintomática es aproximadamente del 2.4% en pacientes tratados con alteplase 6
• Para pacientes con angioedema, se recomienda una respuesta escalonada con antihistamínicos, glucocorticoides y manejo estándar de la vía aérea según protocolo local 1

En conclusión, mientras que alteplase sigue siendo el estándar de cuidado para el accidente cerebrovascular isquémico agudo en Colombia, tenecteplase emerge como una alternativa prometedora, particularmente a dosis de 0.25 mg/kg, que podría ofrecer ventajas en términos de facilidad de administración y posiblemente un perfil de seguridad favorable.