NORSE: Nuevo Estado Epiléptico Refractario de Inicio Reciente
El NORSE (New-Onset Refractory Status Epilepticus) es un síndrome clínico caracterizado por estado epiléptico refractario en pacientes sin historia previa de epilepsia y sin una causa estructural, tóxica o metabólica aguda identificable al inicio de la presentación. 1
Características Clínicas
- Definición: Estado epiléptico que dura más de 5 minutos o múltiples crisis sin retorno al estado neurológico basal 2
- Población afectada: Principalmente niños en edad escolar y adultos jóvenes previamente sanos 1
- Presentación clínica:
- Fase prodrómica con síntomas similares a la gripe en aproximadamente dos tercios de los casos 1
- Inicio con crisis focales repetidas con bilateralización secundaria
- Evolución frecuente a estado epiléptico súper-refractario (SRSE)
Subtipos
- FIRES (Febrile Infection-Related Epilepsy Syndrome): Subgrupo de NORSE precedido por una enfermedad febril entre 2 semanas y 24 horas antes del inicio del estado epiléptico refractario 1
Evaluación Diagnóstica
El diagnóstico de NORSE requiere una evaluación exhaustiva para descartar causas identificables:
Estudios de laboratorio esenciales:
- Glucosa sérica
- Sodio sérico
- Panel metabólico completo
- Screening toxicológico
- Hemograma completo, cultivos sanguíneos
- Niveles de fármacos antiepilépticos en pacientes tratados 2
Estudios de LCR:
Estudios de neuroimagen:
Estudios neurofisiológicos:
Screening para neoplasias asociadas:
- TC de tórax, abdomen y pelvis
- Mamografía/RM de mama
- Ecografía pélvica o testicular
- PET corporal si el screening inicial es negativo 3
Etiología
- Autoinmune: La encefalitis autoinmune es la causa identificada más frecuente 1
- Desconocida: Aproximadamente la mitad de los casos en adultos permanecen sin etiología identificada 1
Tratamiento
El manejo del NORSE sigue un enfoque escalonado:
1. Tratamiento inicial
- Benzodiacepinas: Primera línea (lorazepam 4 mg IV lentamente) 2
2. Tratamiento de segunda línea
- Opciones igualmente efectivas (logran control de crisis en aproximadamente 50% de casos):
- Levetiracetam: 30-60 mg/kg IV
- Fosphenytoin: 20 mg PE/kg IV
- Valproato: 30 mg/kg IV 2
3. Tratamiento para estado epiléptico refractario
- Anestésicos: Midazolam, propofol o ketamina con monitorización EEG continua 2
- Inmunoterapia:
4. Terapias adyuvantes para casos super-refractarios
- Dieta cetogénica 5, 4
- Terapia inmunomoduladora:
- Estimulación del nervio vago (VNS): Protocolo de titulación rápida como opción prometedora 5
Pronóstico
El NORSE se asocia con resultados desfavorables:
- Mortalidad a corto plazo: 12-27% 1
- Secuelas neurológicas: La mayoría de los supervivientes desarrollan discapacidad a largo plazo y epilepsia farmacorresistente 6, 1
- Casos ultra-largos: Pueden resolverse pero con secuelas neurológicas graves (cuadriparesia espástica, estado mínimo de conciencia) 7
Consideraciones Especiales
- El diagnóstico temprano y el inicio rápido del tratamiento inmunosupresor pueden mejorar el pronóstico 5
- El monitoreo EEG continuo es fundamental para detectar crisis no convulsivas y evaluar la respuesta al tratamiento 3, 2
- La presencia de estado epiléptico durante la hipotermia terapéutica o inmediatamente después del recalentamiento se asocia casi invariablemente con un mal pronóstico 3
Puntos Clave
- NORSE representa un desafío diagnóstico y terapéutico significativo
- El enfoque debe centrarse en identificar la etiología subyacente, particularmente causas autoinmunes
- El tratamiento debe ser agresivo e incluir tanto terapia antiepiléptica como inmunoterapia
- El pronóstico suele ser reservado, con alta tasa de mortalidad y morbilidad