Erregerspezifische Therapieschemata bei Endokarditis
Bei der Behandlung einer infektiösen Endokarditis müssen spezifische Antibiotika-Regime basierend auf dem verursachenden Erreger angewendet werden, wobei die Therapie für mindestens 4 Wochen bei nativen Klappen und 6 Wochen bei Prothesenklappen fortgeführt werden sollte. 1
Streptokokken-Endokarditis
Penicillin-empfindliche Viridans-Streptokokken oder S. bovis
- Erste Wahl:
- Kristallines Penicillin G (18-30 Millionen E/24h IV in 6 gleichen Dosen) oder
- Ampicillin (12g/24h IV in 6 gleichen Dosen) für 4 Wochen 1
- Alternative:
- Ceftriaxon 2g einmal täglich IV/IM für 4 Wochen (besonders geeignet für ambulante Therapie) 1
Enterokokken-Endokarditis
- Ampicillin (12g/24h IV in 6 gleichen Dosen) oder Penicillin G (18-30 Millionen E/24h IV in 6 gleichen Dosen)
- Plus Gentamicin (3 mg/kg/24h IV/IM in 3 gleichen Dosen)
- Therapiedauer: 4 Wochen bei Symptomen ≤3 Monate, 6 Wochen bei Symptomen >3 Monate 1
Staphylokokken-Endokarditis
Methicillin-sensible S. aureus (MSSA)
- Nafcillin oder Oxacillin (12g/24h IV in 6 gleichen Dosen) für 6 Wochen 1
Methicillin-resistente S. aureus (MRSA)
- Vancomycin (30 mg/kg/24h IV in 2 gleichen Dosen) für 6 Wochen
- Dosisanpassung: 1-Stunden-Serum-Konzentration 30-45μg/ml, Talspiegel 10-15μg/ml 1, 2
Frühe Prothesenklappen-Endokarditis (<12 Monate nach OP) oder nosokomiale Endokarditis
- Vancomycin (30 mg/kg/Tag IV in 2 Dosen)
- Gentamicin (3 mg/kg/Tag IV oder IM in 1 Dosis)
- Rifampin (900-1200 mg IV oder oral in 2-3 geteilten Dosen)
- Hinweis: Rifampin sollte 3-5 Tage nach Beginn von Vancomycin und Gentamicin gestartet werden 3
Pilz-Endokarditis
- Obligatorischer Klappenersatz
- Parenterales Antimykotikum (üblicherweise Amphotericin B-haltiges Präparat) für 6 Wochen
- Anschließend lebenslange orale Azol-Suppressionstherapie 1
Spezielle Erreger
| Erreger | Therapie | Dauer |
|---|---|---|
| Brucella spp. | Doxycyclin + Cotrimoxazol + Rifampin | ≥3-6 Monate |
| C. burnetii (Q-Fieber) | Doxycyclin + Hydroxychloroquin | >18 Monate |
| Bartonella spp. | Doxycyclin + Gentamicin | Doxycyclin für 4 Wochen, Gentamicin für 2 Wochen |
| Legionella spp. | Doxycyclin + Hydroxychloroquin | ≥18 Monate |
| Mycoplasma spp. | Doxycyclin + Gentamicin | Variabel |
| T. whipplei | Doxycyclin + Hydroxychloroquin | ≥18 Monate |
| [1] |
Empirische Therapie bei Blutkulturen-negativer Endokarditis
- Bei negativen Blutkulturen und fehlendem klinischen Ansprechen sollte eine Blutkulturen-negative infektiöse Endokarditis (BCNIE) in Betracht gezogen werden
- Erweiterung des antibiotischen Spektrums auf Blutkulturen-negative Erreger (Doxycyclin, Chinolone) 3
Überwachung der Therapie
- Tägliche klinische Beurteilung
- Serielle Blutkulturen bis zur Sterilisation
- Regelmäßige echokardiographische Nachuntersuchungen
- Überwachung der Nierenfunktion
- Medikamentenspiegel-Monitoring für Gentamicin und Vancomycin:
- Gentamicin: Talspiegel <1 mg/L, Spitzenspiegel 10-12 mg/L
- Vancomycin: Talspiegel 10-15 μg/mL, Spitzenspiegel 30-45 μg/mL 1
Ambulante parenterale Antibiotikatherapie (OPAT)
- Kann nach der kritischen Phase (erste 2 Wochen) in Betracht gezogen werden
- Voraussetzungen:
- Medizinisch stabiler Patient
- Keine Herzinsuffizienz, besorgniserregende echokardiographische Befunde, neurologische Symptome oder Niereninsuffizienz
- Regelmäßige Nachuntersuchungen (Pflegepersonal täglich, behandelnder Arzt 1-2x/Woche) 3
Besondere Situationen
Persistierende oder rezidivierende S. aureus Bakteriämie/Endokarditis
- Wiederholung der Blutkulturen
- MHK-Bestimmung bei positiver Blutkultur
- Diagnostische Evaluation auf versteckte Infektionsherde
- Erwägung chirurgischer Intervention und/oder Änderung des antibiotischen Regimes 4
Chirurgische Indikationen
- Schwere akute Klappeninsuffizienz mit refraktärem Lungenödem oder kardiogenem Schock
- Unkontrollierte Infektion
- Infektion durch Pilze oder multiresistente Erreger
- Persistierende Vegetationen >10mm nach ≥1 embolischen Ereignissen 1
Wichtige Hinweise
- Frühzeitige Konsultation von Infektiologen wird dringend empfohlen, besonders bei nicht-HACEK gramnegativer Endokarditis
- Bei Prothesenklappen-Infektionen ist eine chirurgische Intervention indiziert
- Bei Patienten mit ZNS-Beteiligung können höhere Dosen von Trimethoprim-Sulfamethoxazol und längere Behandlungsdauer erforderlich sein 1