Grados de Hipertensión Portal en Endoscopia
Los grados de hipertensión portal en endoscopia se clasifican principalmente según la apariencia de las várices esofágicas, siendo el sistema más utilizado el que las clasifica en grados I, II y III según su tamaño y características morfológicas.
Clasificación de Várices Esofágicas
Várices Esofágicas
- Grado I: Várices pequeñas y rectas que desaparecen con la insuflación
- Grado II: Várices tortuosas que ocupan menos de un tercio de la luz esofágica y no desaparecen con la insuflación
- Grado III: Várices grandes y tortuosas que ocupan más de un tercio de la luz esofágica
Clasificación de Várices Gástricas
Várices Gastroesofágicas (GOV)
- GOV tipo 1: Extensión de várices esofágicas hacia la curvatura menor del estómago
- GOV tipo 2: Extensión de várices esofágicas hacia el fondo gástrico
Várices Gástricas Aisladas (IGV)
- IGV tipo 1: Várices localizadas en el fondo gástrico
- IGV tipo 2: Várices localizadas en otras partes del estómago
Gastropatía Hipertensiva Portal
- Leve: Patrón en mosaico o "piel de serpiente"
- Severa: Patrón en mosaico con puntos rojos
Correlación con Presión Portal
La hipertensión portal se define por los siguientes valores de gradiente de presión venosa hepática (HVPG) 1:
- HVPG 1-5 mmHg: Normal
- HVPG ≥6 mmHg: Hipertensión portal
- HVPG ≥10 mmHg: Hipertensión portal clínicamente significativa (cuando pueden desarrollarse complicaciones como várices y ascitis)
- HVPG ≥16 mmHg: Asociado con mayor mortalidad
- HVPG ≥20 mmHg: Predice fallo en el control del sangrado y resangrado temprano
Evaluación No Invasiva
La elastografía transitoria (FibroScan) puede utilizarse como método no invasivo para evaluar la hipertensión portal 1, 2:
- VCTE >17 kPa: Sugiere hipertensión portal clínicamente significativa
- VCTE >19.5 kPa: Punto de corte para identificar pacientes con riesgo de várices esofágicas de alto riesgo
Importancia Clínica
El tamaño de las várices tiene valor pronóstico significativo 3:
- Las várices de gran tamaño (grado III) se asocian con un mayor riesgo de sangrado gastrointestinal
- El grado de hipertensión portal no siempre se correlaciona directamente con el tamaño de las várices
- Pacientes con várices gástricas grandes pueden presentar características hemodinámicas diferentes a aquellos con várices esofágicas 4
Evaluación Endoscópica
La endoscopia es fundamental para la evaluación de las complicaciones de la hipertensión portal 5:
- La endosonografía (EUS) puede ser superior a la endoscopia convencional para detectar várices en el fondo gástrico 6
- La obliteración de várices esofágicas mediante escleroterapia puede aumentar la frecuencia de gastropatía hipertensiva portal y várices gástricas (excepto las tipo I) 7
Algoritmo de Evaluación
- Iniciar con ultrasonido Doppler abdominal para evaluar el diámetro/flujo de la vena porta, tamaño del bazo y presencia de colaterales 2
- Si el ultrasonido es inconcluso, proceder a TC o RM con contraste
- Para evaluación cuantitativa, considerar elastografía transitoria (FibroScan)
- Para medición definitiva de presión, considerar medición de HVPG en centros con experiencia
La endoscopia sigue siendo el método de elección para la evaluación directa de las várices y otras manifestaciones de hipertensión portal, permitiendo tanto el diagnóstico como el tratamiento intervencionista.