Manejo de Urgencias Dialíticas
En una urgencia dialítica, se debe iniciar inmediatamente terapia de reemplazo renal continua (TRRC) en pacientes hemodinámicamente inestables o hemodiálisis intermitente en pacientes estables, priorizando casos con hiperpotasemia severa, edema pulmonar o acidosis metabólica grave. 1
Indicaciones para Diálisis de Emergencia
Las situaciones que requieren diálisis de emergencia incluyen:
- Hiperpotasemia severa con cambios electrocardiográficos o resistente al tratamiento médico
- Sobrecarga de volumen y edema pulmonar que no responde a diuréticos
- Acidosis metabólica grave refractaria al tratamiento médico
- Uremia sintomática 1
Selección de Modalidad de Diálisis
Para pacientes hemodinámicamente inestables:
- Primera opción: Terapia de reemplazo renal continua (TRRC) - Proporciona mejor estabilidad hemodinámica y evita cambios osmóticos significativos 1
- Segunda opción: Diálisis peritoneal - Si TRRC no está disponible, ya que no requiere acceso vascular ni anticoagulación sistémica 1
Para pacientes hemodinámicamente estables:
- Hemodiálisis intermitente - Más adecuada para pacientes con presión arterial y estado de volumen estables 1
Protocolo de Manejo Inmediato
- Establecer acceso vascular inmediato con un catéter de diálisis no tunelizado de longitud y calibre adecuados
- Iniciar TRRC para pacientes hemodinámicamente inestables o hemodiálisis intermitente para pacientes estables 1
- Monitorización continua de:
- Estabilidad hemodinámica
- Anomalías electrolíticas
- Estado ácido-base
- Signos de sangrado
- Función del catéter y signos de infección 1
Manejo Específico en Situaciones de Desastre con Síndrome de Aplastamiento
Para víctimas con síndrome de aplastamiento, seguir este protocolo:
Antes de la extracción:
- Infusión de solución salina a 1 L/h
Durante la extracción:
- Continuar solución salina a 1 L/h (reducida a ≥0,5 L/h si la extracción dura >2h)
Después de la extracción:
Consideraciones Especiales
En situaciones con múltiples víctimas:
- Racionar recursos de diálisis, priorizando pacientes con condiciones potencialmente mortales como hiperpotasemia severa, edema pulmonar o acidosis metabólica 2, 1
Monitorización del agua para diálisis:
- Realizar cultivos y análisis de endotoxinas del agua y dializado mensualmente como estrategia proactiva
- Si los niveles bacterianos o de endotoxinas exceden el nivel de acción típico, notificar al director médico para tomar medidas inmediatas 2
Prevención de infecciones:
- Implementar medidas estrictas de higiene de manos
- Desinfección adecuada del sitio de salida del catéter con clorhexidina alcohólica
- Desinfección del conector del catéter con antiséptico cuando se accede o desconecta 2
Complicaciones Potenciales y su Manejo
- Síndrome de desequilibrio dialítico: Reducir la velocidad de diálisis, considerar anticonvulsivos si hay síntomas neurológicos
- Embolia aérea venosa: Posicionar al paciente en decúbito lateral izquierdo con cabeza hacia abajo, administrar oxígeno
- Hemólisis: Detener la diálisis inmediatamente, no devolver la sangre al paciente
- Desplazamiento de la aguja venosa: Aplicar presión directa, evaluar pérdida de sangre, considerar transfusión si es necesario
- Hemorragia del acceso vascular: Aplicar presión directa, considerar reparación quirúrgica
- Reacciones alérgicas: Administrar antihistamínicos, corticosteroides o epinefrina según la gravedad 1, 3
La mortalidad en pacientes que requieren diálisis de emergencia es sustancial, lo que subraya la importancia de una intervención rápida y adecuada. Dentro de los 30 días posteriores al inicio urgente de diálisis con un catéter venoso central, se debe establecer un plan de vida para enfermedad renal en etapa terminal con un plan de acceso dialítico permanente 1.