Prise en charge de la douleur thoracique post-accident
La prise en charge optimale d'une douleur thoracique post-traumatique nécessite une analgésie multimodale comprenant l'acétaminophène intraveineux comme traitement de première ligne, associé à des blocs nerveux régionaux pour les fractures costales, et une évaluation rapide des complications potentiellement mortelles.
Évaluation initiale
Recherche de complications graves
- Évaluer immédiatement les signes de complications potentiellement mortelles:
- Pneumothorax sous tension (détresse respiratoire, asymétrie thoracique, tympanisme)
- Volet costal (mouvement paradoxal de la paroi thoracique)
- Tamponnade cardiaque (triade de Beck, pouls paradoxal)
- Dissection aortique (douleur déchirante, différence de pression artérielle entre les bras)
- Hémothorax massif (matité à la percussion, détresse respiratoire)
Caractéristiques de la douleur
- Localisation précise et irradiation
- Intensité (échelle numérique 0-10)
- Facteurs aggravants (respiration, mouvement, toux)
- Mécanisme lésionnel (impact direct, décélération)
Imagerie et diagnostic
- Radiographie thoracique: examen de première ligne pour détecter fractures costales, pneumothorax, hémothorax
- Scanner thoracique: indiqué si suspicion de lésions graves (dissection aortique, contusion pulmonaire)
- Échographie au point d'intervention (FAST): utile pour détecter épanchement péricardique, pneumothorax
Traitement analgésique
Première ligne
- Nous recommandons l'administration régulière d'acétaminophène intraveineux toutes les 6 heures comme traitement de première ligne pour la gestion de la douleur traumatique aiguë chez les patients âgés dans le cadre d'une approche analgésique multimodale 1
- Titration d'opioïdes IV pour douleur sévère non contrôlée par acétaminophène seul 1
Analgésie régionale pour fractures costales
- Nous recommandons l'association d'un traitement analgésique systémique avec des blocs épiduraux thoraciques et paravertébraux pour offrir un contrôle adéquat de la douleur avec des contre-indications limitées et une amélioration de la fonction respiratoire, réduisant la consommation d'opioïdes, les infections et le délire 1
- Pour les patients avec fractures costales multiples, l'analgésie épidurale thoracique est fortement recommandée pour améliorer la fonction respiratoire et réduire les complications 1
Approche multimodale
- Acétaminophène IV (1g/6h)
- AINS si pas de contre-indication (hémorragie active, insuffisance rénale)
- Blocs nerveux régionaux (paravertébraux, intercostaux)
- Opioïdes uniquement pour les douleurs paroxystiques et à la dose efficace la plus faible 1
- Considérer les gabapentinoïdes pour la composante neuropathique de la douleur 1
Prise en charge spécifique selon le type de lésion
Fractures costales simples
- Analgésie systémique (acétaminophène ± AINS)
- Respiration profonde et kinésithérapie respiratoire
- Éviter bandages restrictifs qui limitent l'expansion thoracique
Volet costal
- Stabilisation rapide de la paroi thoracique 1
- Maintien de la perméabilité des voies aériennes
- Perfusion tissulaire adéquate avec réanimation liquidienne limitée
- Contrôle efficace de la douleur 1
Suspicion de dissection aortique
- Score ADD (Aortic Dissection Detection) pour évaluation initiale 1
- Contrôle strict de la pression artérielle (cible 100-120 mmHg) et fréquence cardiaque (<60 bpm) 1, 2
- Bêta-bloquants en première intention, puis ajout de vasodilatateurs si nécessaire 2
- Transfert urgent vers un centre spécialisé avec imagerie aortique et chirurgie cardiaque disponibles 24h/24 1
Considérations particulières
Patients âgés
- Titration prudente des opioïdes (risque accru d'effets indésirables)
- Évaluation régulière de la fonction respiratoire
- Attention aux interactions médicamenteuses et comorbidités
Mesures non pharmacologiques
- Positionnement optimal du patient
- Application de glace sur les zones contuses
- Techniques de relaxation et respiration contrôlée
- Immobilisation des membres si nécessaire 1
Surveillance et suivi
- Monitoring continu des signes vitaux (fréquence respiratoire, saturation en oxygène)
- Réévaluation régulière de l'intensité de la douleur
- Surveillance des effets secondaires des analgésiques
- Évaluation de l'efficacité de la kinésithérapie respiratoire
Critères d'hospitalisation
- Fractures costales multiples ou volet costal
- Âge >65 ans avec ≥2 fractures costales
- Douleur non contrôlée par traitement ambulatoire
- Comorbidités significatives (BPCO, insuffisance cardiaque)
- Complications associées (pneumothorax, hémothorax)
La prise en charge optimale de la douleur thoracique post-traumatique nécessite une évaluation rapide des complications potentiellement mortelles et une analgésie efficace pour prévenir les complications respiratoires et améliorer le confort du patient.