What is the treatment for symptomatic cholelithiasis?

Tratamiento para Colelitiasis Sintomática

La colecistectomía laparoscópica es el tratamiento estándar para la colelitiasis sintomática, ofreciendo resolución inmediata y permanente de los síntomas con menor tiempo de recuperación comparado con la cirugía abierta. 1

Algoritmo de Manejo

Evaluación Inicial

• Determinar si el dolor biliar es el primer episodio y confirmar que el dolor indica enfermedad por cálculos biliares 2
• Evaluar si los síntomas son típicos (dolor biliar) o atípicos (dispepsia, flatulencia, acidez)
  • Los síntomas dispépticos tienen menos probabilidad de resolverse después de la colecistectomía 2, 1

Opciones de Tratamiento

Para Pacientes con Síntomas Típicos:

1. Primera línea: Colecistectomía laparoscópica

   • Ventajas: resolución inmediata y permanente de los cálculos, menor tiempo de hospitalización y recuperación 1, 3
   • Consideraciones: verificar que el cirujano tenga experiencia adecuada en esta técnica 2
   • Precaución: riesgo de lesión del conducto biliar (complicación más grave) 2, 1

2. Alternativas no quirúrgicas (para pacientes que no son candidatos quirúrgicos):

   • Ácidos biliares orales (ursodeoxicólico): para cálculos pequeños (<0.5 cm) que flotan durante la colecistografía oral 2, 4
     • Dosis: 8-10 mg/kg/día dividido en 2-3 dosis 4
     • Seguimiento: imágenes de ultrasonido cada 6 meses 4
   • Litotricia: para cálculos solitarios radiolúcidos menores de 2 cm, con ácidos biliares orales adyuvantes 2, 1

Consideraciones Especiales:

• Si el dolor es un primer episodio, se puede informar al paciente que aproximadamente el 30% no tendrá más episodios incluso después de un seguimiento prolongado 2, 1
• Para pacientes ancianos o con comorbilidades significativas, evaluar riesgo quirúrgico:
  • Las tasas de mortalidad aumentan con la edad y la presencia de enfermedades sistémicas 4
  • La colecistostomía percutánea puede ser una opción puente para pacientes de alto riesgo 1

Manejo de Complicaciones Potenciales

Coledocolitiasis

• Factores predictivos: cálculo visible en el colédoco por ultrasonido, bilirrubina >4 mg/dL, diámetro del colédoco >6mm, enzimas hepáticas anormales 1
• Con ≥2 factores de riesgo: proceder directamente a CPRE 1
• Con 1 factor de riesgo: realizar CPRM (sensibilidad 93%, especificidad 96%) 1
• Sin factores de riesgo: proceder con colecistectomía sin imágenes adicionales 1

Puntos Importantes a Considerar

• La colelitiasis sintomática no tratada puede llevar a complicaciones graves como colecistitis aguda, colangitis, pancreatitis biliar y cirrosis biliar secundaria 1, 5
• Los pacientes con cálculos biliares sintomáticos desarrollan cáncer de vesícula biliar a tasas más altas que los pacientes con cálculos asintomáticos 2
• La colecistectomía elimina la amenaza del cáncer de vesícula biliar 2

Advertencias y Precauciones

• No confundir síntomas dispépticos (indigestión, flatulencia, acidez) con dolor biliar verdadero, ya que estos síntomas tienen menos probabilidad de resolverse con la cirugía 2, 1
• Evaluar cuidadosamente el riesgo quirúrgico en pacientes de edad avanzada o con enfermedades sistémicas graves 4
• Considerar la posibilidad de lesión del conducto biliar durante la colecistectomía laparoscópica, especialmente con cirujanos menos experimentados 2

La decisión final debe considerar tanto la prevención del dolor biliar futuro como la prevención de complicaciones biliares o muerte, priorizando siempre la morbilidad, mortalidad y calidad de vida del paciente.