What is the initial approach to managing arthritis and gout in an urgent care setting?

Manejo de Artritis y Gota en Urgencias

El tratamiento inicial para la artritis gotosa aguda en urgencias debe incluir antiinflamatorios no esteroideos (AINEs), colchicina en dosis bajas o corticosteroides, eligiendo según las comorbilidades del paciente y la función renal. 1

Diagnóstico de Gota en Urgencias

• La aspiración articular con análisis del líquido sinovial para detectar cristales de urato monosódico (UMS) es el estándar de referencia para el diagnóstico de gota aguda 2
• El Colegio Americano de Médicos recomienda el análisis del líquido sinovial cuando el juicio clínico indica que las pruebas diagnósticas son necesarias en pacientes con posible gota aguda 2
• Considerar diagnósticos alternativos en pacientes que no responden adecuadamente a la terapia inicial 2

Tratamiento de la Gota Aguda

Primera línea de tratamiento

1. AINEs:

   • Opciones incluyen naproxeno, indometacina u otros AINEs 1
   • La indometacina es un potente inhibidor de la síntesis de prostaglandinas y ha demostrado ser eficaz en la artritis gotosa aguda 3
   • El factor más importante para el éxito terapéutico es iniciar el tratamiento lo antes posible 4

2. Colchicina en dosis bajas:

   • Dosis inicial de 1,2 mg seguida de 0,6 mg después de 1 hora 1
   • Tan eficaz como dosis altas pero con menos efectos secundarios gastrointestinales 1

3. Corticosteroides:

   • Prednisona 30-35 mg diarios durante 3-5 días 1, 5
   • Alternativa especialmente útil en pacientes con enfermedad renal, insuficiencia cardíaca o cirrosis 1

Pacientes NPO (nada por boca)

• Inyección intraarticular de corticosteroides para afectación de 1-2 articulaciones 2
• Metilprednisolona intravenosa o intramuscular a una dosis inicial de 0,5-2,0 mg/kg 2
• ACTH sintética subcutánea a una dosis inicial de 25-40 UI 2

Consideraciones Especiales y Contraindicaciones

• Enfermedad renal:

  • Evitar AINEs y colchicina si la tasa de filtración glomerular (TFG) < 30 ml/min 1
  • Considerar dosis reducidas de colchicina si TFG 30-60 ml/min 1
  • Con aclaramiento de creatinina de 10-20 ml/min, una dosis diaria de 200 mg de alopurinol es adecuada 6

• Riesgo gastrointestinal:

  • Evitar AINEs o usar con inhibidor de bomba de protones si hay antecedentes de enfermedad ulcerosa péptica o sangrado GI 1

• Interacciones medicamentosas:

  • Verificar interacciones, incluyendo inhibidores de P-glicoproteína/CYP3A4 y terapia concurrente con estatinas 1
  • Evitar la combinación de AINEs y colchicina por la toxicidad gastrointestinal sinérgica 2

Tratamiento a Largo Plazo y Prevención

Terapia hipouricemiante (THU)

• Considerar THU si el paciente tiene:

  • Ataques recurrentes de gota (≥2 por año)
  • Presencia de tofos
  • Daño articular evidente
  • Enfermedad renal crónica o urolitiasis 1

• Alopurinol:

  • Primera línea para THU 1
  • Dosis inicial de 100 mg diarios o menor en caso de insuficiencia renal 1, 6
  • Aumentar semanalmente en 100 mg hasta alcanzar un nivel de ácido úrico sérico <6 mg/dL 6
  • Dosis habitual: 200-300 mg/día para gota leve y 400-600 mg/día para gota tofácea moderadamente grave 6

• Alternativas:

  • Febuxostat cuando no se tolera alopurinol 1
  • Agentes uricosúricos (probenecid, sulfinpirazona) como alternativa a los inhibidores de xantina oxidasa 1
  • Pegloticasa para pacientes que han fracasado con otras opciones 1

Profilaxis durante inicio de THU

• Profilaxis con colchicina en dosis bajas o AINEs al iniciar THU 1
• Continuar durante al menos 8 semanas, idealmente 3-6 meses después de alcanzar los niveles objetivo de ácido úrico 1

Modificaciones del estilo de vida

• Restricciones dietéticas:
  • Limitar alimentos ricos en purinas, alcohol y bebidas endulzadas con jarabe de maíz alto en fructosa
  • Aumentar el consumo de productos lácteos bajos en grasa
  • Hidratación adecuada de al menos 2 litros diarios 1
• Actividad física regular moderada 1

Errores comunes a evitar

• Iniciar THU a largo plazo después de un primer ataque de gota o en pacientes con ataques poco frecuentes 1
• Usar dosis estándar de colchicina en insuficiencia renal 1
• No reconocer los signos tempranos de toxicidad por colchicina 1
• Repetir cursos de colchicina con demasiada frecuencia en pacientes con insuficiencia renal 1
• No considerar las interacciones medicamentosas que pueden aumentar los niveles de colchicina 1

El manejo adecuado de la artritis gotosa en urgencias requiere una evaluación rápida y un tratamiento oportuno para controlar el dolor y la inflamación, considerando siempre las comorbilidades del paciente y ajustando el tratamiento según sea necesario.