What is the initial management for patients with atherosclerotic plaques of the carotid artery?

Prise en charge initiale des plaques d'athérome de la carotide

La prise en charge initiale des patients présentant des plaques d'athérome carotidien doit inclure un traitement médical optimal avec une thérapie antiplaquettaire, un contrôle strict de la pression artérielle, un traitement par statine, et des modifications du mode de vie, avec une surveillance régulière par imagerie non invasive. 1, 2

Évaluation diagnostique initiale

• L'échographie duplex carotidien est l'examen de première intention pour évaluer la sévérité de la sténose
• Pour les patients présentant des symptômes neurologiques:
  • L'angiographie par tomodensitométrie (CTA) ou par résonance magnétique (MRA) est recommandée pour l'évaluation des artères vertébrales 1
  • Une évaluation neurologique complète doit être documentée dans les 24 heures 1

Traitement médical optimal

Thérapie antiplaquettaire

• Pour les patients asymptomatiques avec plaques carotidiennes:

  • Aspirine (75-325 mg par jour) 1
  • Alternative: clopidogrel 75 mg par jour 3

• Pour les patients symptomatiques (AIT ou AVC récent):

  • Aspirine (75-325 mg par jour) OU
  • Clopidogrel (75 mg par jour) OU
  • Association aspirine + dipyridamole à libération prolongée (25 et 200 mg deux fois par jour) 1, 2
  • Pour les patients avec symptômes récents (<24h): considérer une bithérapie aspirine + clopidogrel à court terme 4

Contrôle de la pression artérielle

• Cible: 120-130 mmHg systolique et <80 mmHg diastolique 2
• Les inhibiteurs de l'ECA sont particulièrement bénéfiques chez les patients diabétiques 2
• Un traitement antihypertenseur est recommandé avant et après toute intervention carotidienne 1

Thérapie hypolipémiante

• Traitement par statine à forte intensité pour tous les patients avec maladie cérébrovasculaire significative 2
• Objectif: LDL-C <55 mg/dL 2
• Le traitement par statine ralentit la progression de la sténose carotidienne et réduit l'épaisseur intima-média de la plaque 4

Modifications du mode de vie

• Arrêt du tabac - essentiel pour tous les patients 2
• Régime méditerranéen riche en légumes, fruits et noix, avec réduction de la consommation de viande 2
• Activité physique régulière: 30 minutes quotidiennes d'activité modérée 2
• Limitation de la consommation d'alcool à 2 verres par jour 2
• Contrôle optimal du diabète 4

Surveillance et suivi

• Imagerie non invasive des artères carotidiennes extracraniales recommandée:
  • 1 mois après le diagnostic
  • 6 mois après le diagnostic
  • Puis annuellement 1
• Une fois la stabilité établie sur une période prolongée, la surveillance peut être espacée 1
• L'arrêt de la surveillance est raisonnable lorsque le patient n'est plus candidat à une intervention 1

Indications pour revascularisation

• Patients asymptomatiques:

  • La revascularisation n'est pas recommandée pour les sténoses <70% restées stables 1, 2
  • Pour les sténoses ≥70%, l'efficacité de la revascularisation n'est pas bien établie par rapport au traitement médical optimal 4

• Patients symptomatiques:

  • Considérer la revascularisation (endartériectomie carotidienne ou stenting) pour les sténoses ≥50% 3
  • La revascularisation est particulièrement indiquée pour les sténoses >80% avec symptômes ipsilatéraux récents (<6 mois) 1

Points de vigilance

• Éviter l'utilisation régulière à long terme d'AINS en raison du risque accru d'hémorragie intracérébrale 2
• L'anticoagulation n'est pas recommandée sauf en cas de risque cardio-embolique élevé (comme la fibrillation auriculaire) 4, 5
• Les patients avec sténose carotidienne présentent un risque élevé d'événements cardiovasculaires (8,4 à 18,1 événements pour 100 patients-années) malgré un traitement médical optimal 3
• La combinaison de modifications intensives du mode de vie et d'un traitement médical approprié est associée à une réduction du risque d'AVC d'environ 14% sur 56 mois 2