What is the immediate management for a patient presenting with Posterior Reversible Encephalopathy Syndrome (PRESS)?

Manejo Inmediato del Síndrome de Encefalopatía Posterior Reversible (PRES)

El manejo inmediato del PRES debe centrarse en la identificación y eliminación de los factores desencadenantes, el control estricto de la presión arterial y el tratamiento de las convulsiones si están presentes. 1

Evaluación y Diagnóstico Inicial

• Presentación clínica característica:

  • Síntomas neurológicos agudos: alteración del estado mental, cefalea
  • Alteraciones visuales (desde visión borrosa hasta ceguera)
  • Convulsiones (síntoma más común)
  • Déficits neurológicos focales

• Estudio de imagen:

  • RM cerebral (estándar de oro): hiperintensidades en secuencias T2 que indican edema vasogénico, predominantemente en lóbulos parieto-occipitales 1
  • TC cerebral: útil inicialmente para descartar otras causas de deterioro neurológico

• Identificación de factores desencadenantes:

  • Hipertensión arterial severa
  • Medicamentos (inmunosupresores, quimioterapia, anti-angiogénicos)
  • Preeclampsia/eclampsia
  • Insuficiencia renal
  • Enfermedades autoinmunes
  • Trasplante de órganos o médula ósea 1

Protocolo de Manejo Inmediato

1. Control de la presión arterial:

   • Reducción gradual de la PA para evitar hipoperfusión cerebral
   • Medicamentos IV preferidos: labetalol (primera línea)
   • Alternativas: nifedipino (vía oral), hidralazina IV (segunda línea) 1

2. Discontinuación de factores desencadenantes:

   • Suspender medicamentos causantes (inmunosupresores, quimioterapia)
   • En casos de eclampsia, considerar parto inmediato 1

3. Manejo de convulsiones:

   • Tratamiento antiepiléptico para convulsiones activas
   • Benzodiazepinas para control agudo de convulsiones
   • Monitorización durante al menos 24 horas para detectar convulsiones tardías 1

4. Medidas de soporte:

   • Elevación de la cabecera a 30 grados para disminuir la presión hidrostática y el edema cerebral 1
   • Para pacientes con edema cerebral o signos de presión intracraneal aumentada:
     • Terapia hiperosmolar: manitol (0.5-1 g/kg IV inicial, seguido de 0.25-1 g/kg cada 6 horas) o
     • Solución salina hipertónica al 3% (5 ml/kg IV en 15 minutos, seguido de 1 ml/kg/hora para mantener sodio sérico 150-155 meq/l) 1

5. Manejo de síntomas asociados:

   • Tratamiento conservador para cefalea post-ictal, náuseas, vómitos y confusión
   • Para delirio: intervenciones no farmacológicas, reducción de medicamentos inductores, y considerar haloperidol, risperidona, olanzapina o quetiapina en casos moderados 1

Consideraciones Especiales

• Intervención quirúrgica: En casos refractarios con hipertensión intracraneal severa, considerar craniectomía descompresiva 1

• Monitorización: Evaluaciones neurológicas frecuentes y seguimiento con neuroimagen para evaluar la resolución 2

• Factores de mal pronóstico:

  • Alteración del estado de conciencia
  • Edema cerebral extenso
  • Presencia de hemorragia en neuroimagen
  • Control tardío de los factores causales 1, 3

Puntos Clave

• El PRES es típicamente reversible con manejo adecuado dentro de 2 semanas
• El diagnóstico y tratamiento temprano son cruciales para prevenir secuelas neurológicas irreversibles 1
• La monitorización regular de pacientes en terapia inmunosupresora es importante para la detección temprana 1

El manejo inmediato y agresivo del PRES ha demostrado reducir significativamente la mortalidad y mejorar los resultados funcionales en pacientes con formas malignas de la enfermedad 3.