Manejo de la Disnea Respiratoria
La disnea respiratoria debe evaluarse mediante escalas validadas y tratarse con un enfoque integral que incluya medidas farmacológicas y no farmacológicas, priorizando los opioides como tratamiento de primera línea para el alivio sintomático mientras se aborda la causa subyacente. Las escalas visuales o analógicas de disnea deben utilizarse para evaluar la gravedad de los síntomas y los efectos del tratamiento, ajustando la dosis de opioides según la respuesta del paciente 1.
Evaluación de la Disnea
Escalas de Evaluación
- Escala de Borg modificada (0-10): Herramienta validada y confiable que correlaciona bien con parámetros clínicos en pacientes con broncoespasmo agudo 2.
- Escala Visual Analógica (EVA): Requiere un cambio de 10-20 unidades para considerarse clínicamente significativo 3.
- Cuestionario de Dificultad Respiratoria de UCSD: Un cambio de 5 unidades representa una diferencia mínima clínicamente importante 3.
- Escala MRC (Medical Research Council): Clasifica a los pacientes según diferentes niveles de discapacidad respiratoria 4.
Evaluación Inicial
- Evaluar estabilidad cardiopulmonar
- Buscar signos de congestión: edema periférico, crepitantes audibles y presión venosa yugular elevada 5
- Monitorización no invasiva: oximetría de pulso continua, medición de presión arterial y monitorización ECG 5
Tratamiento Farmacológico
Opioides
- Primera línea de tratamiento para la disnea con evidencia de alta recomendación 5
- La morfina es el opioide más estudiado para el manejo de la disnea 5
- Dosificación recomendada: 2,5-5 mg vía oral cada 4 horas o 1-2,5 mg subcutánea cada 4 horas para pacientes sin exposición previa a opioides 5
- Ajustar la dosis según la respuesta utilizando escalas de disnea 1
Ansiolíticos
- Pueden utilizarse en combinación con opioides para síntomas graves asociados con ansiedad 5
- Los resultados sobre los efectos de los fármacos ansiolíticos son contradictorios y se requieren más estudios 1
Broncodilatadores
- Indicados para exacerbaciones de asma/EPOC 5
- El salbutamol debe usarse con precaución en pacientes con trastornos cardiovasculares, arritmias cardíacas e hipertensión 6
Tratamiento No Farmacológico
Oxigenoterapia
- Administrar si SpO₂ <90%, con objetivo de SpO₂ de 88-92% para pacientes con EPOC 5
- En enfermedad avanzada, ráfagas cortas de oxígeno pueden mejorar la disnea intratable, a menudo mediante efecto placebo 1
- Poca evidencia respalda su utilidad para la disnea en ausencia de hipoxemia 1
Ventilación No Invasiva
- Considerar en pacientes con dificultad respiratoria significativa 5
- El soporte ventilatorio no invasivo descansa los músculos respiratorios y mejora el intercambio gaseoso 1
- Los pacientes con hipoxemia nocturna grave o debilidad muscular respiratoria son los mejores candidatos 1
Rehabilitación Pulmonar
- Los programas de rehabilitación aumentan la tolerancia al ejercicio y mejoran la calidad de vida 1
- Deben iniciarse temprano en el curso de trastornos pulmonares crónicos y progresivos 1
- El acondicionamiento general mediante ejercicio es el mejor modo de rehabilitación 1
Medidas de Confort
- Posicionar al paciente en posición vertical para maximizar la mecánica respiratoria 5
- Dirigir aire fresco con un ventilador hacia la cara 1, 5
- Técnicas de relajación, respiración con labios fruncidos y control de patrones respiratorios 1
- Fisioterapia: la tos y las maniobras espiratorias forzadas ayudan a la eliminación de secreciones 1
Consideraciones Especiales
Uso de Opioides
- Existe preocupación sobre la aceptabilidad moral de los opioides debido a la creencia de que pueden acelerar la muerte por depresión respiratoria
- Varios estudios observacionales no encontraron evidencia de que el uso apropiado de estos fármacos acelere la muerte 1
- El "principio del doble efecto" aborda el potencial daño del uso de opioides en cuidados paliativos 1
Tratamiento de Causas Subyacentes
- Tratar las causas subyacentes es esencial: diuréticos para insuficiencia cardíaca, antibióticos para neumonía 5
- Los mucolíticos y cursos ocasionales de antibióticos pueden ser útiles en pacientes con secreciones tenaces excesivas 1
Enfoque Multidisciplinario
- El manejo debe abordar dominios físicos, psicológicos, sociales y espirituales 5
- Proporcionar apoyo educativo y emocional a pacientes y cuidadores 5
- Enseñar medidas simples para el alivio de síntomas: enfriamiento de la cara, posicionamiento y técnicas de respiración 5
La evaluación y manejo adecuados de la disnea respiratoria requieren un enfoque sistemático que combine medidas farmacológicas y no farmacológicas, con especial atención a la evaluación regular mediante escalas validadas y el tratamiento de las causas subyacentes.