Sulfasalazina y Penicilamina: Mecanismo de acción, uso terapéutico, dosis y contraindicaciones en REUMATOLOGÍA
Sulfasalazina
La sulfasalazina es un fármaco antirreumático modificador de la enfermedad (FAME) convencional de segunda línea, recomendado principalmente cuando el metotrexato está contraindicado o no es tolerado en pacientes con artritis reumatoide. 1
Mecanismo de acción
- Actúa como inmunomodulador y antiinflamatorio
- Se divide en el intestino grueso en sulfapiridina (componente activo principal) y ácido 5-aminosalicílico
- Disminuye la producción de citocinas y reduce la respuesta proliferativa de linfocitos 2
- Interfiere con la formación de enlaces cruzados entre moléculas de tropocolágeno
Uso terapéutico
- Artritis reumatoide temprana o establecida, especialmente cuando:
- Condicionalmente recomendado sobre metotrexato en pacientes con baja actividad de la enfermedad 1
- Puede ser utilizado en combinación con metotrexato en pacientes con respuesta subóptima a sulfasalazina sola 4
Dosificación
- Dosis inicial: 500 mg/día, aumentando gradualmente
- Dosis de mantenimiento: 2-3 g/día divididos en 2-3 dosis 5
- Dosis terapéutica óptima: 3-4 g/día en dosis divididas con intervalos que no excedan 8 horas 5
- En caso de intolerancia gástrica, reducir la dosis a la mitad y aumentar gradualmente 5
Contraindicaciones
- Obstrucción intestinal o urinaria
- Porfiria
- Hipersensibilidad a sulfasalazina, sus metabolitos, sulfonamidas o salicilatos 5
- Precaución en pacientes con insuficiencia renal o hepática
Efectos adversos
- Gastrointestinales: náuseas, vómitos, dolor abdominal, diarrea
- Cutáneos: erupciones cutáneas
- Hematológicos: mielosupresión (requiere monitorización)
- Neurológicos: cefalea, mareos 6, 2
Penicilamina
La penicilamina es un FAME convencional de tercera línea que se utiliza raramente en la actualidad debido a su perfil de toxicidad, siendo reemplazada por opciones más seguras y eficaces como metotrexato, leflunomida y sulfasalazina. 3
Mecanismo de acción
- Agente quelante que interfiere con la formación de enlaces cruzados entre moléculas de tropocolágeno
- Suprime la actividad de células T pero no la actividad de células B in vitro
- Reduce significativamente el factor reumatoide IgM sin causar depresión significativa en los niveles absolutos de inmunoglobulinas séricas
- Disocia macroglobulinas (factor reumatoide) in vitro 7
Uso terapéutico
- Artritis reumatoide cuando otros FAMEs han fallado o están contraindicados
- No se menciona como tratamiento de primera o segunda línea en las guías actuales del Colegio Americano de Reumatología o la Liga Europea contra el Reumatismo 1, 3
- Su uso ha disminuido considerablemente debido a su perfil de toxicidad y la disponibilidad de alternativas más seguras
Dosificación
- Inicio: dosis bajas (125-250 mg/día)
- Aumento gradual hasta 500-750 mg/día dividido en 2-3 dosis
- Debe administrarse con el estómago vacío, al menos 1 hora antes o 2 horas después de las comidas
- Debe tomarse al menos 1 hora separado de cualquier otro medicamento, alimento, leche, antiácido, zinc o preparaciones que contengan hierro 7
Contraindicaciones
- Hipersensibilidad a la penicilamina
- Insuficiencia renal grave
- Antecedentes de agranulocitosis, anemia aplásica o trombocitopenia relacionada con penicilamina
- Embarazo (categoría D)
- Lactancia
Efectos adversos
- Cutáneos: erupciones cutáneas (más frecuentes en pacientes ancianos) 8
- Hematológicos: trombocitopenia, leucopenia, agranulocitosis
- Renales: proteinuria, síndrome nefrótico
- Autoinmunes: miastenia gravis, síndrome de Goodpasture, lupus inducido por fármacos
- Gastrointestinales: náuseas, vómitos, anorexia
Consideraciones importantes
- La respuesta terapéutica a la sulfasalazina generalmente se observa dentro de los primeros 3 meses de tratamiento 6
- La penicilamina tiene un inicio de acción más lento, pudiendo requerir 2-3 meses para mostrar efectos terapéuticos 7
- La sulfasalazina se considera segura durante el embarazo, a diferencia de muchos otros FAMEs 1, 2
- El monitoreo regular de parámetros hematológicos y función hepática es esencial para ambos medicamentos
- La combinación de sulfasalazina con metotrexato ha demostrado ser más eficaz que cualquiera de los fármacos por separado en pacientes con respuesta subóptima a la sulfasalazina 4
Algoritmo de selección
- Primera línea: Metotrexato (a menos que esté contraindicado)
- Si metotrexato está contraindicado o no es tolerado:
- En pacientes con baja actividad de la enfermedad: Sulfasalazina
- En pacientes con actividad moderada-alta: Leflunomida o sulfasalazina
- Considerar penicilamina solo cuando han fallado múltiples FAMEs convencionales y biológicos