Manejo de la Taquicardia Ventricular
La cardioversión eléctrica sincronizada es el tratamiento de primera línea para pacientes con taquicardia ventricular sostenida que presentan inestabilidad hemodinámica 1.
Evaluación inicial y clasificación
Evaluación de la estabilidad hemodinámica
- Inestabilidad hemodinámica: Presencia de hipotensión, alteración del estado mental, dolor torácico, insuficiencia cardíaca o signos de hipoperfusión
- Estabilidad hemodinámica: Ausencia de los síntomas anteriores, paciente consciente y con presión arterial adecuada
Clasificación según morfología del QRS
- Taquicardia ventricular monomórfica: QRS de morfología constante
- Taquicardia ventricular polimórfica: QRS de morfología cambiante
- Criterios diagnósticos:
- Intervalo RS >100 ms en cualquier derivación precordial
- Concordancia negativa en derivaciones precordiales
- Presencia de latidos de fusión
- Complejos QR (sugieren cicatriz miocárdica)
- Disociación auriculoventricular
Algoritmo de tratamiento
1. Paciente con inestabilidad hemodinámica
- Cardioversión eléctrica sincronizada inmediata (100 J para TV monomórfica) 1
- Para TV polimórfica, usar descarga no sincronizada de 200 J (similar a fibrilación ventricular)
- Sedación previa si el paciente está consciente
2. Paciente hemodinámicamente estable con TV sostenida
Tratamiento farmacológico inicial:
- Lidocaína: Bolo de 1.0-1.5 mg/kg, seguido de bolos suplementarios de 0.5-0.75 mg/kg cada 5-10 minutos hasta un máximo de 3 mg/kg. Continuar con infusión de 2-4 mg/min 1
- Procainamida: Infusión de 20-30 mg/min hasta 12-17 mg/kg, seguida de infusión de 1-4 mg/min 1
- Amiodarona: 150 mg en 10 minutos, seguido de infusión constante de 1.0 mg/min durante 6 horas y luego mantenimiento a 0.5 mg/min 1, 2
Si persiste la TV:
- Cardioversión eléctrica sincronizada (100 J, aumentando progresivamente si es necesario)
3. Tratamiento a largo plazo
Ablación con catéter:
- Indicaciones 1:
- Ablación urgente en pacientes con TV incesante o tormenta eléctrica relacionada con cicatriz (Clase I, Nivel B)
- Ablación en pacientes con cardiopatía isquémica y choques recurrentes de DAI por TV sostenida (Clase I, Nivel B)
- Considerar ablación después del primer episodio de TV sostenida en pacientes con cardiopatía isquémica y DAI (Clase IIa, Nivel B)
Desfibrilador automático implantable (DAI):
- Indicado en pacientes con TV sostenida y cardiopatía estructural
- Considerar en pacientes con TV sostenida sin causa reversible
Consideraciones especiales
TV fascicular del ventrículo izquierdo
- Morfología de bloqueo de rama derecha y desviación del eje a la izquierda
- Tratamiento: Verapamilo o betabloqueantes intravenosos 1
TV polimórfica
- Asociada con isquemia miocárdica aguda, canalopatías o hipertrofia ventricular
- En algunos casos refractarios a tratamiento farmacológico, la ablación de fibras de Purkinje puede ser una opción 1
Tormenta arrítmica (≥3 episodios de TV en 24 horas)
- Sedación profunda
- Amiodarona intravenosa
- Considerar ablación urgente con catéter
Errores comunes y precauciones
- No retrasar la cardioversión en pacientes inestables
- Ajustar dosis de lidocaína en pacientes ancianos o con insuficiencia cardíaca/hepática
- La amiodarona en concentraciones >3 mg/ml se asocia con flebitis periférica; usar concentraciones ≤2 mg/ml para infusiones >1 hora 2
- Las infusiones de amiodarona a velocidades mayores que las recomendadas pueden causar necrosis hepatocelular y fallo renal agudo 2
- Evitar el uso de procainamida en pacientes con disfunción ventricular izquierda avanzada
La taquicardia ventricular requiere un manejo rápido y decisivo, con evaluación inmediata de la estabilidad hemodinámica para determinar la urgencia del tratamiento. El abordaje debe ser sistemático, priorizando la cardioversión eléctrica en pacientes inestables y considerando opciones farmacológicas en pacientes estables, seguido de estrategias a largo plazo como la ablación con catéter o el implante de un DAI para prevenir recurrencias y mejorar la supervivencia.