Comparative Analysis of Cardiac Stress Testing Modalities
Stress echocardiography, pharmacological stress echocardiography, and myocardial perfusion imaging each have distinct advantages and limitations for diagnosing coronary artery disease, with the optimal choice depending on patient characteristics and local expertise.
Stress Echocardiography
| Parameter | Características |
|---|---|
| Sensibilidad | 70-85% (32-96% para enfermedad de un vaso, 24-96% para enfermedad multivaso) [1,2] |
| Especificidad | 80-90% [1,3] |
| Pros | • Sin radiación ionizante • Ampliamente disponible y bajo costo • Rápido, interpretación a pie de cama • Puede repetirse sin preocupaciones de seguridad • Evaluación simultánea de función valvular y otras anomalías cardíacas • Puede combinarse con evaluación de flujo coronario para valorar función microvascular [1] |
| Contras | • Dependiente del operador • Calidad de imagen limitada en pacientes obesos o con enfermedad pulmonar • Menor sensibilidad para enfermedad de un solo vaso • Puede subestimar isquemia en enfermedad microvascular • Requiere ventanas acústicas adecuadas • Menor precisión con bloqueo de rama izquierda [1,2] |
Ecocardiografía de Estrés Farmacológico
| Parameter | Características |
|---|---|
| Sensibilidad | 75-90% [1,3] |
| Especificidad | 80-90% [1,3] |
| Pros | • Útil en pacientes que no pueden realizar ejercicio • Opción para pacientes con limitaciones ortopédicas o neurológicas • Permite uso de agentes de contraste para mejorar visualización • Evaluación de perfusión miocárdica con agentes de contraste • Aplicable a pacientes con ECG basal anormal [1] |
| Contras | • Efectos secundarios de los fármacos (dobutamina, adenosina, etc.) • Contraindicado en algunos pacientes (asma severo para vasodilatadores) • Requiere monitorización estrecha • Raros casos de reacciones anafilácticas a agentes de contraste • Menor información sobre capacidad funcional [1,2] |
Imagen de Perfusión Miocárdica (SPECT/PET)
| Parameter | Características |
|---|---|
| Sensibilidad | SPECT: 85-90%, PET: 90-95% [1,4] |
| Especificidad | SPECT: 70-75%, PET: 80-95% [1,4] |
| Pros | • Mayor sensibilidad para detectar isquemia y extensión • Cuantificación absoluta del flujo sanguíneo miocárdico (PET) • Menos dependiente del operador • Mejor para enfermedad multivaso • Evaluación de viabilidad miocárdica • Permite medición de calcio coronario con TC de atenuación • Mejor información pronóstica [1,4] |
| Contras | • Exposición a radiación • Mayor costo • Menor disponibilidad (especialmente PET) • Tiempo de adquisición más largo (SPECT) • Requiere radiofármacos de vida media corta (PET) • Artefactos de atenuación (SPECT) • No evalúa función valvular u otras anomalías estructurales [1,4] |
Recomendaciones según Guías ESC 2024
Las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 2024 1 recomiendan:
Para pacientes con probabilidad pre-test baja a moderada (>5%-50%):
- CCTA (angiografía coronaria por TC) es recomendada (Clase I, Nivel A)
Para pacientes con probabilidad pre-test moderada a alta (>15%-85%):
- Ecocardiografía de estrés es recomendada (Clase I, Nivel B)
- SPECT o preferiblemente PET es recomendada (Clase I, Nivel B)
- Resonancia magnética cardíaca de perfusión es recomendada (Clase I, Nivel B)
Consideraciones Importantes
Agentes de contraste en ecocardiografía: Se recomienda el uso de agentes de contraste cuando dos o más segmentos miocárdicos contiguos no se visualizan adecuadamente (Clase I, Nivel B) 1
Evaluación de perfusión miocárdica: La evaluación de perfusión miocárdica mediante agentes de contraste durante ecocardiografía de estrés mejora la precisión diagnóstica y la estratificación de riesgo (Clase I, Nivel B) 1
Enfermedad microvascular: La ecocardiografía de estrés puede subestimar la isquemia en pacientes con enfermedad microvascular 1
Calcio coronario: En pacientes seleccionados para PET o SPECT, se recomienda medir el calcio coronario mediante TC sin contraste para mejorar la detección de enfermedad coronaria obstructiva y no obstructiva (Clase I, Nivel B) 1
Algoritmo de Selección
Evaluar probabilidad pre-test de enfermedad coronaria:
- Muy baja (≤5%): Considerar diferir pruebas adicionales
- Baja a moderada (>5%-50%): Preferir CCTA
- Moderada a alta (>15%-85%): Considerar pruebas funcionales (ecocardiografía de estrés, SPECT/PET, RMC)
- Muy alta (>85%): Considerar angiografía coronaria invasiva
Considerar características del paciente:
- Capacidad para realizar ejercicio
- Calidad de ventana acústica
- Contraindicaciones específicas (asma severo, obesidad severa, etc.)
- Disponibilidad local y experiencia
Seleccionar modalidad más apropiada:
- Pacientes con buena ventana acústica y capacidad para ejercicio: Ecocardiografía de estrés con ejercicio
- Pacientes incapaces de ejercitarse: Ecocardiografía de estrés farmacológico o perfusión miocárdica
- Pacientes con alta sospecha de enfermedad multivaso: Preferir perfusión miocárdica (SPECT/PET)
- Pacientes con ventana acústica subóptima: Perfusión miocárdica o considerar agentes de contraste
La elección final debe basarse en la disponibilidad local, experiencia del centro y características individuales del paciente, priorizando siempre el impacto en morbimortalidad y calidad de vida.