Manejo del Sangrado por Cirrosis
Tratamiento del Sangrado Variceal Agudo
El tratamiento del sangrado por cirrosis debe iniciarse inmediatamente con fármacos vasoactivos, antibióticos y medidas de reanimación, seguido de terapia endoscópica dentro de las primeras 12 horas del ingreso. 1
Medidas iniciales (primeras horas):
Reanimación hemodinámica:
- Reposición de volumen con cristaloides
- Estrategia transfusional restrictiva: transfundir cuando Hb <7 g/dl con objetivo de 7-9 g/dl 1
- Evitar sobretransfusión que puede aumentar la presión portal
Fármacos vasoactivos (iniciar tan pronto se sospeche sangrado variceal):
Profilaxis antibiótica:
- Ceftriaxona o norfloxacino 1
Tratamiento endoscópico:
- Realizar endoscopia dentro de las primeras 12 horas del ingreso 1
- Considerar eritromicina IV (250 mg) 30-120 minutos antes para mejorar la visibilidad 1
- Ligadura con bandas elásticas (LBE) como tratamiento de elección para varices esofágicas 1
- Escleroterapia solo cuando la ligadura no sea factible 1
- Para varices gástricas (cardiofundales): inyección de cianoacrilato o LBE para varices pequeñas 1
Manejo del fracaso terapéutico (15% de casos):
- Considerar TIPS (derivación portosistémica intrahepática transyugular) precoz en pacientes de alto riesgo 1
- TIPS de rescate si el tratamiento inicial fracasa 1
Sangrado por Gastropatía Hipertensiva Portal
- Manejar primariamente con medidas reductoras de la presión portal 1
- Usar fármacos vasoactivos en el contexto agudo 1
- Betabloqueantes en el contexto crónico 1
- Si fracasa el control con fármacos vasoactivos, considerar corrección de la hemostasia caso por caso 1
- TIPS en casos refractarios 1
Sangrado No Relacionado con Hipertensión Portal
- Abordar primero con medidas locales y/o procedimientos de radiología intervencionista 1
- Si las medidas locales fracasan, corregir factores contribuyentes (insuficiencia renal, infección, anemia) 1
- Considerar corrección de anomalías hemostáticas caso por caso 1
Consideraciones sobre Trombocitopenia en Cirrosis
- La trombocitopenia afecta aproximadamente al 80% de pacientes con cirrosis 2
- No transfundir plaquetas profilácticamente para recuentos >50 × 10^9/L 2
- Considerar transfusión de plaquetas o agonistas de receptores de trombopoyetina solo para procedimientos de alto riesgo con recuentos <50 × 10^9/L 2
Puntos importantes a considerar
- No usar ácido tranexámico en pacientes con cirrosis y sangrado variceal 1
- La corrección de anomalías hemostáticas no está indicada si se logra hemostasia con fármacos reductores de presión portal y tratamiento endoscópico 1
- Las pruebas tradicionales de coagulación (INR, APTT) no predicen con precisión el riesgo de sangrado en cirrosis 2
- Usar guía por imagen para procedimientos de alto riesgo como biopsia hepática y colocación de vías centrales 1
Errores comunes a evitar
- Sobretransfusión de hemoderivados
- Confiar únicamente en el INR para evaluar el riesgo de sangrado
- Ignorar la importancia de la hemostasia local
- No considerar el riesgo trombótico simultáneo al riesgo de sangrado
- Retrasar el inicio de fármacos vasoactivos ante sospecha de sangrado variceal
El manejo del sangrado en pacientes cirróticos requiere un enfoque que equilibre el control del sangrado con la prevención de complicaciones trombóticas, reconociendo que estos pacientes presentan un sistema hemostático "rebalanceado" pero frágil.