What is the first-line antibiotic management for a patient with HIV presenting with a lymph node abscess?

Tratamiento Antibiótico de Primera Línea para Absceso Ganglionar en Paciente con VIH

El tratamiento antibiótico de primera línea para un paciente con VIH que presenta un absceso ganglionar debe incluir cobertura para Mycobacterium tuberculosis y Staphylococcus aureus resistente a meticilina (SARM), con una combinación de rifampicina, etambutol, isoniazida y trimetoprim-sulfametoxazol.

Evaluación diagnóstica inicial

Antes de iniciar el tratamiento antibiótico, es fundamental realizar:

• Aspiración con aguja fina o drenaje del absceso para cultivo bacteriano, micobacteriano y fúngico
• Tinción de Gram, BAAR (bacilos ácido-alcohol resistentes) y cultivos específicos
• Pruebas moleculares rápidas como GeneXpert MTB/RIF para tuberculosis
• Determinación del recuento de CD4+ para estratificación de riesgo
• Hemocultivos para descartar bacteriemia asociada

Tratamiento antibiótico empírico

Para pacientes con CD4+ >200 células/μL:

• Trimetoprim-sulfametoxazol (TMP-SMX) 160/800 mg (doble dosis) vía oral cada 12 horas 1
• Considerar añadir doxiciclina 100 mg vía oral cada 12 horas si hay sospecha de SARM

Para pacientes con CD4+ <200 células/μL:

• Régimen antituberculoso de primera línea:
  • Rifampicina 600 mg vía oral diario 2
  • Etambutol 15 mg/kg vía oral diario 2
  • Isoniazida 300 mg (+piridoxina 10 mg) vía oral diario 2
  • TMP-SMX 160/800 mg vía oral cada 12 horas 1

Consideraciones especiales

Ajustes según etiología confirmada:

1. Si se confirma tuberculosis:

   • Continuar con régimen antituberculoso completo por al menos 12 meses después de la conversión del cultivo 2
   • En casos de tuberculosis ganglionar no severa: rifampicina + etambutol + azitromicina/claritromicina + moxifloxacino/isoniazida 2

2. Si se confirma SARM:

   • TMP-SMX es el antibiótico de elección, ya que no se ha documentado resistencia en abscesos cutáneos de pacientes con VIH 1
   • Evitar ciprofloxacino (52.2% de resistencia) y clindamicina (29.3% de resistencia) 1

3. Si se confirma micobacteria no tuberculosa:

   • Ajustar según sensibilidad, pero mantener macrólido (azitromicina/claritromicina) + etambutol como base del tratamiento 2

Interacciones medicamentosas:

• Evitar ritonavir, cobicistat y otros inhibidores de proteasa durante el tratamiento con rifampicina 2
• Considerar modificación del tratamiento antirretroviral en consulta con especialista en VIH 2
• Evitar zidovudina por riesgo de mielosupresión 2
• Evitar didanosina y estavudina por riesgo de neuropatía periférica aditiva 2

Duración del tratamiento

• Para infecciones bacterianas no complicadas: 7-14 días después del drenaje adecuado
• Para tuberculosis ganglionar: mínimo 12 meses después de la conversión del cultivo 2
• Para micobacterias no tuberculosas: 6-12 meses según evolución clínica 3

Monitorización y seguimiento

• Evaluación clínica cada 2 semanas durante el primer mes
• Pruebas de función hepática cada 2-4 semanas durante los primeros 3 meses
• Suspender isoniazida, rifampicina y pirazinamida si AST/ALT >3 veces el límite superior normal con síntomas o >5 veces sin síntomas 2
• Considerar síndrome inflamatorio de reconstitución inmune (SIRI) en pacientes que inician o han iniciado recientemente terapia antirretroviral 4

Errores comunes a evitar

• No realizar cultivos específicos para micobacterias antes de iniciar antibióticos
• Usar monoterapia con macrólidos, lo que puede generar resistencia
• No considerar tuberculosis en el diagnóstico diferencial
• Suspender prematuramente los antibióticos de primera línea por efectos secundarios menores
• No ajustar el tratamiento antirretroviral para evitar interacciones medicamentosas

El abordaje terapéutico debe ser agresivo y multidisciplinario, involucrando especialistas en VIH, enfermedades infecciosas y, en algunos casos, cirugía para drenaje adecuado del absceso.