Osteomielitis Crónica: Definición, Epidemiología, Signos y Síntomas, Diagnóstico y Tratamiento
Definición
La osteomielitis crónica es una infección ósea inflamatoria persistente que se caracteriza por necrosis ósea, formación de secuestros (hueso muerto) e involucro (hueso nuevo), con una duración mayor a 6 semanas y que puede persistir intermitentemente durante años 1, 2. Se diferencia de la osteomielitis aguda por la presencia de hueso necrótico y la formación de biofilm bacteriano que dificulta la penetración de antibióticos.
Epidemiología
- Afecta predominantemente a adultos, especialmente aquellos con factores predisponentes
- Principales factores de riesgo:
- Diabetes mellitus (50-60% de las infecciones graves del pie diabético presentan osteomielitis) 1
- Trauma previo o cirugía ósea
- Insuficiencia vascular
- Inmunosupresión
- Úlceras crónicas (especialmente en extremidades inferiores)
- La prevalencia es mayor en hombres que en mujeres
- La tasa de recurrencia a largo plazo permanece entre 20-30% a pesar de los avances en tratamiento 3
Signos y Síntomas
- Dolor óseo persistente, especialmente nocturno o en reposo
- Drenaje crónico de secreción purulenta a través de fístulas
- Eritema, edema y aumento de temperatura local
- "Dedo en salchicha" (dedo rojo, inflamado que pierde sus contornos normales) 1
- Exposición de hueso en úlceras crónicas
- Signos sistémicos generalmente ausentes o leves (a diferencia de la forma aguda)
- Úlceras que no cicatrizan después de 6 semanas de tratamiento adecuado 1
- Recurrencia de infección en el mismo sitio después del tratamiento
Diagnóstico
El diagnóstico de osteomielitis crónica requiere un enfoque escalonado:
Evaluación clínica
- Exploración de úlceras con sonda metálica estéril roma (prueba PTB - probe-to-bone): contacto con hueso sugiere fuertemente osteomielitis 1
- Presencia de hueso visible en una úlcera
- Úlceras profundas o mayores de 2 cm² aumentan la probabilidad de osteomielitis 1
Laboratorio
- Marcadores inflamatorios (PCR, VSG) pueden estar elevados pero no son específicos
- Hemograma completo (leucocitosis moderada o ausente)
- Cultivos de secreción (baja correlación con el patógeno óseo)
Estudios de imagen
Radiografías simples: primera línea pero pueden ser negativas en etapas iniciales
Resonancia magnética (RM): método de imagen más preciso para definir infección ósea (nivel de evidencia A-I) 1, 2
- Alta sensibilidad y especificidad
- Permite evaluar también tejidos blandos adyacentes
Otros estudios de imagen (utilidad limitada):
- Gammagrafía ósea: sensible pero poco específica
- Tomografía computarizada: útil para evaluar secuestros y planificación quirúrgica
Diagnóstico definitivo
- El estándar de oro es el aislamiento de bacterias de una muestra ósea confiable junto con hallazgos histológicos de células inflamatorias y osteonecrosis 1
- Biopsia ósea guiada por imagen o quirúrgica (considerar suspender antibióticos 1-2 semanas antes si es seguro) 1, 2
Tratamiento
El tratamiento de la osteomielitis crónica requiere un enfoque combinado médico-quirúrgico:
Tratamiento quirúrgico
- La resección quirúrgica del hueso infectado y necrótico es fundamental en la mayoría de los casos de osteomielitis crónica 1, 2, 4
- Procedimientos quirúrgicos:
- Desbridamiento óseo con eliminación de secuestros
- Manejo de tejidos blandos (colgajos, injertos)
- En casos severos: amputación (especialmente en pie diabético con compromiso vascular)
Tratamiento antibiótico
Duración: 4-6 semanas en total 2
- Inicio parenteral (aproximadamente 1 semana)
- Transición a vía oral con antibióticos de buena biodisponibilidad si el organismo es susceptible
Selección del antibiótico según patógeno:
- Empírico inicial: vancomicina IV (considerar agregar rifampicina para mejor penetración ósea) 2
- Ajustar según cultivo y antibiograma
Opciones orales con buena biodisponibilidad:
- Fluoroquinolonas
- Clindamicina
- Linezolid
- Trimetoprima-sulfametoxazol 2
Casos especiales
Tratamiento no quirúrgico con antibióticos prolongados (3-6 meses) puede considerarse en casos seleccionados 1:
- Cuando no hay un objetivo quirúrgico aceptable (la cura radical causaría pérdida funcional inaceptable)
- Pacientes con isquemia por enfermedad vascular no reconstruible que desean evitar amputación
- Infección limitada al antepié con mínima pérdida de tejido blando
- Cuando el paciente y el profesional de la salud acuerdan que el manejo quirúrgico conlleva riesgo excesivo
Terapia supresiva antibiótica a largo plazo: alternativa en pacientes inoperables 5
Seguimiento
- Evaluación clínica regular del dolor, función y cicatrización de heridas
- Monitoreo de marcadores inflamatorios (VSG/PCR)
- Seguimiento mínimo de 6 meses después de completar antibióticos 2
Complicaciones
- Recurrencia de la infección (20-30%)
- Fracturas patológicas
- Pérdida de función
- Amputación (especialmente en pie diabético)
- Sepsis (rara en osteomielitis crónica)
Pronóstico
El pronóstico depende de múltiples factores:
- Localización y extensión de la infección
- Microorganismo causal y su sensibilidad antibiótica
- Estado vascular e inmunológico del paciente
- Adecuado tratamiento quirúrgico y antibiótico
La tasa de curación con tratamiento combinado adecuado oscila entre 70-80%, aunque las recurrencias son frecuentes y pueden aparecer años después del tratamiento inicial 3.