What is the initial treatment for stable angina?

Tratamiento Inicial para la Angina Estable

El tratamiento inicial para la angina estable debe incluir betabloqueantes como terapia de primera línea por su beneficio en la mortalidad y alivio de síntomas, junto con aspirina 75-150 mg diarios y estatinas para todos los pacientes. 1

Objetivos del tratamiento

El manejo de la angina estable tiene dos objetivos principales:

1. Reducir la morbilidad y mortalidad
2. Aliviar los síntomas para mejorar la calidad de vida

Tratamiento farmacológico inicial

Terapia antiisquémica para alivio sintomático

1. Betabloqueantes (primera línea):

   • Recomendados como terapia inicial en ausencia de contraindicaciones 1
   • Proporcionan beneficio de supervivencia en pacientes con infarto previo 1
   • Se debe advertir a los pacientes que no suspendan abruptamente los betabloqueantes 2

2. Nitratos:

   • Nitroglicerina sublingual: Todos los pacientes deben recibir nitroglicerina sublingual para alivio inmediato de los episodios de angina 2, 1
   • Debe usarse tanto para el alivio del dolor como profilácticamente antes de actividades que puedan desencadenar angina 2
   • Si no hay respuesta a preparaciones sublinguales, considerar preparaciones bucales 2
   • Los parches de nitratos deben usarse en dosis de al menos 10 mg 2
   • Todos los nitratos deben usarse de manera que evite la tolerancia a nitratos (intervalo libre de nitratos de 10-12 horas) 2, 1

3. Bloqueadores de canales de calcio:

   • Indicados cuando los betabloqueantes están contraindicados o no son tolerados 1
   • Las formulaciones de acción prolongada son preferibles 1

Terapia para reducir eventos cardiovasculares

1. Aspirina:

   • Todos los pacientes deben recibir aspirina 75-300 mg diarios 2, 1
   • Reduce muerte cardiovascular, infarto de miocardio y accidente cerebrovascular 1

2. Estatinas:

   • Recomendadas para todos los pacientes con angina estable 1
   • Disminuyen el riesgo de eventos isquémicos 1

3. Inhibidores de la ECA:

   • Recomendados para pacientes con diabetes, hipertensión o disfunción ventricular izquierda 1
   • Reducen muerte cardiovascular, infarto y accidente cerebrovascular 1

Algoritmo de tratamiento

1. Inicio inmediato:

   • Nitroglicerina sublingual para alivio de episodios agudos
   • Betabloqueante (primera línea)
   • Aspirina 75-150 mg diarios
   • Estatina

2. Si los síntomas persisten con betabloqueantes:

   • Añadir bloqueador de canales de calcio o nitrato de acción prolongada 1

3. Si los betabloqueantes están contraindicados:

   • Iniciar con bloqueador de canales de calcio 1
   • Considerar nitratos de acción prolongada como alternativa

4. Si no hay control adecuado con dos fármacos:

   • Considerar triple terapia, pero monitorizar su efecto y suspender si no hay beneficio 2
   • Considerar ranolazina como opción adicional para el control de síntomas 3

Modificación de factores de riesgo

• Control de presión arterial 2, 1
• Cese del tabaquismo 2, 1
• Control de diabetes 1
• Reducción de peso y aumento de actividad física 1

Consideraciones importantes

• Los betabloqueantes y bloqueadores de canales de calcio no dihidropiridínicos deben evitarse en pacientes con bradicardia sinusal o bloqueo AV avanzado 4
• La terapia con nitratos requiere un intervalo libre de nitratos para evitar tolerancia 1
• El efecto del tratamiento debe ser monitoreado regularmente, con evaluaciones cada 4-6 meses durante el primer año 1
• Si la monoterapia máxima es solo parcialmente efectiva, se debe elegir una terapia combinada que no sume efectos adversos 4

Cuándo considerar derivación a cardiología

• Pacientes con síntomas no controlados deben ser referidos a un cardiólogo para angiografía 2
• Todos los pacientes con angina clínicamente cierta deben ser referidos para identificar si se beneficiarían de investigación y tratamiento pronóstico 2

La elección del tratamiento inicial debe basarse en la evidencia más reciente y considerar las comorbilidades del paciente, pero los betabloqueantes siguen siendo la piedra angular del tratamiento inicial para la angina estable por su beneficio en la mortalidad y control sintomático.