What is the management of stable angina?

Manejo de la Angina Estable

Tratamiento Farmacológico de Primera Línea

El tratamiento de la angina estable debe incluir betabloqueantes o bloqueadores de canales de calcio como terapia de primera línea, junto con nitratos de acción corta para el alivio inmediato de síntomas, aspirina (75-100 mg/día) y estatinas para todos los pacientes sin contraindicaciones. 1

Terapia Antiisquémica

• Nitratos de acción corta: Nitroglicerina sublingual 0,3-0,4 mg cada 5 minutos hasta 3 dosis para alivio inmediato de síntomas 1

• Betabloqueantes (primera opción):

  • Metoprolol: 25-50 mg cada 6 horas inicialmente, mantenimiento 100 mg dos veces al día 1
  • Actúan reduciendo la frecuencia cardíaca, presión arterial y contractilidad, disminuyendo así los requerimientos de oxígeno miocárdico 2
  • Contraindicados en bradicardia severa, bloqueo AV avanzado y enfermedad broncoespástica grave 2

• Bloqueadores de canales de calcio (alternativa a betabloqueantes):

  • Amlodipino: 5-10 mg una vez al día 1, 3
  • Diltiazem: hasta 260 mg/día 1
  • Verapamilo: hasta 480 mg/día 1
  • Especialmente útiles cuando los betabloqueantes están contraindicados o son insuficientes 1

• Nitratos de acción prolongada:

  • Deben administrarse con un intervalo libre de nitratos (10-12 horas, generalmente durante la noche) para evitar tolerancia 1
  • Considerar como terapia de tercera línea 4

Terapia Modificadora de la Enfermedad

• Antiagregantes plaquetarios:

  • Aspirina: 75-100 mg diarios 5, 1
  • Clopidogrel: 75 mg diarios (alternativa en intolerancia a aspirina) 1

• Estatinas:

  • Indicadas en todos los pacientes con angina estable 5, 1
  • Objetivo: reducción de LDL según categoría de riesgo 1

• Inhibidores de la ECA:

  • Indicados en pacientes con disfunción ventricular, hipertensión o diabetes 5
  • Considerar en pacientes con otras características de alto riesgo 5

Optimización del Tratamiento

1. Enfoque escalonado:

   • Optimizar la dosis de un fármaco antes de añadir otro 5
   • Es aconsejable cambiar combinaciones de fármacos antes de intentar un régimen de tres fármacos 5

2. Monitorización:

   • Evaluar respuesta al tratamiento después de 2-4 semanas de iniciarlo o modificarlo 1
   • Valorar frecuencia e intensidad de síntomas, adherencia y efectos secundarios 1
   • Seguimiento regular cada 4-12 meses en pacientes estables 1

3. Modificaciones del estilo de vida:

   • Abandono del tabaco
   • Actividad física regular
   • Control del peso
   • Modificaciones dietéticas
   • Reducción del estrés
   • Vacunación anual contra la influenza 1

Revascularización

• Angiografía coronaria: Considerar cuando los síntomas no se controlan satisfactoriamente con tratamiento médico, con vistas a revascularización 5

• Intervención Coronaria Percutánea (ICP):

  • Tratamiento eficaz para la angina estable cuando hay lesiones anatómicamente adecuadas 5
  • No hay evidencia de que la ICP reduzca el riesgo de muerte en comparación con el tratamiento médico o quirúrgico 5

• Cirugía de Bypass Coronario (CABG):

  • Altamente eficaz para aliviar síntomas 5
  • Reduce el riesgo de muerte a largo plazo en subgrupos específicos: estenosis del tronco coronario izquierdo, estenosis proximal de la arteria descendente anterior izquierda y enfermedad de tres vasos, especialmente si hay disfunción ventricular izquierda 5

Consideraciones Especiales

• Angina vasospástica (Prinzmetal):

  • Los bloqueadores de canales de calcio a dosis altas son efectivos 1, 3
  • Amlodipino está indicado para el tratamiento de la angina vasospástica confirmada o sospechada 3

• Precauciones con betabloqueantes:

  • No suspender abruptamente en pacientes con enfermedad coronaria (riesgo de exacerbación de angina, infarto o arritmias) 2
  • Reducir gradualmente durante 1-2 semanas si es necesario discontinuar 2

• Evaluación de la severidad:

  • Utilizar la clasificación de la Canadian Cardiovascular Society (CCS) para clasificar la gravedad de los síntomas 1
  • Considerar pruebas funcionales (ECG de esfuerzo, ecocardiografía de estrés) para confirmar diagnóstico y determinar pronóstico 1

El manejo adecuado de la angina estable requiere un enfoque integral que combine modificaciones del estilo de vida, control de factores de riesgo, terapia farmacológica óptima y, cuando sea apropiado, revascularización miocárdica.