How to rule out acute myocardial infarction in a patient with ST elevation and left bundle branch block on an electrocardiogram?

Descartando Infarto Agudo de Miocardio en Pacientes con Elevación del ST y Bloqueo de Rama Izquierda

En pacientes con bloqueo de rama izquierda (BRI) y elevación del segmento ST, se debe utilizar los criterios de Sgarbossa para descartar infarto agudo de miocardio, complementado con ecocardiografía bidimensional y marcadores de necrosis miocárdica para una evaluación completa. 1

Criterios diagnósticos específicos para IAM con BRI

El diagnóstico de infarto agudo de miocardio (IAM) en presencia de bloqueo de rama izquierda representa un desafío importante debido a que el BRI altera la repolarización ventricular, dificultando la interpretación del segmento ST.

Criterios de Sgarbossa

Los tres criterios electrocardiográficos con valor independiente para el diagnóstico de IAM en presencia de BRI son:

• Elevación del segmento ST ≥1 mm concordante con la dirección del complejo QRS
• Depresión del segmento ST ≥1 mm en derivaciones V1, V2 o V3
• Elevación del segmento ST ≥5 mm discordante con la dirección del complejo QRS 2

Estos criterios tienen alta especificidad (95-100%) aunque baja sensibilidad (1-12%) para el diagnóstico de IAM 3.

Algoritmo diagnóstico

1. Evaluación del ECG inicial:

   • Aplicar los criterios de Sgarbossa
   • Comparar con ECGs previos cuando sea posible
   • Realizar registros seriados cada 15-30 minutos si el ECG inicial no es diagnóstico 1
   • Considerar derivaciones adicionales (V7-V9) para detectar infartos posteriores 1

2. Marcadores bioquímicos:

   • Determinar troponinas de alta sensibilidad (hs-cTn)
   • Evaluar cambios seriados a 1-2 horas 4, 3
   • No esperar los resultados para iniciar tratamiento de reperfusión si hay alta sospecha clínica 1

3. Ecocardiografía bidimensional:

   • Identificar alteraciones regionales de la contractilidad
   • La ausencia de alteraciones de la contractilidad excluye un infarto miocárdico mayor 1

4. Perfusión miocárdica:

   • Un estudio de perfusión miocárdica normal en reposo excluye efectivamente un infarto miocárdico mayor 1

Consideraciones importantes

Cuándo iniciar terapia de reperfusión

En pacientes con sospecha clínica de isquemia miocárdica en curso y BRI nuevo o presumiblemente nuevo, se debe iniciar terapia de reperfusión inmediata, sin esperar los resultados de marcadores cardíacos 4.

Limitaciones de los criterios ECG

Los criterios de Sgarbossa son altamente específicos pero poco sensibles, por lo que son útiles para confirmar el IAM pero no para descartarlo 5. Por esta razón, es fundamental complementar con otras herramientas diagnósticas.

Algoritmo combinado

Un algoritmo que combina los criterios ECG con las concentraciones de troponinas de alta sensibilidad y sus cambios absolutos a 1 o 2 horas ha demostrado alta eficacia y precisión (97-100%) para el diagnóstico de IAM en pacientes con BRI 3.

Errores comunes a evitar

• No administrar terapia de reperfusión en pacientes con BRI y dolor torácico típico por temor a complicaciones hemorrágicas 5
• Asumir que todos los pacientes con BRI y elevación del ST tienen IAM (solo aproximadamente el 30% de estos pacientes tendrán diagnóstico final de IAM) 3
• No realizar ECGs seriados en pacientes con sospecha de IAM y ECG inicial no diagnóstico 1
• Ignorar la importancia de comparar con ECGs previos cuando estén disponibles 1

La combinación de criterios electrocardiográficos específicos, marcadores cardíacos y técnicas de imagen permite un diagnóstico preciso y oportuno del IAM en pacientes con BRI, facilitando el inicio temprano del tratamiento adecuado para mejorar la supervivencia.