What is the approach for phase two of the Masquelet technique in managing a femur fracture?

Abordaje Masquelet Fase Dos en Fémur

La fase dos de la técnica de Masquelet para defectos óseos en fémur debe realizarse después de 8-11 semanas de la primera fase para optimizar la calidad de la membrana inducida, utilizando preferentemente una combinación de injerto óseo alogénico y autólogo. 1, 2, 3

Consideraciones Temporales

• El intervalo óptimo entre la primera y segunda fase es de 8-11 semanas, especialmente en reconstrucción femoral 1
• Esperar este tiempo permite la formación adecuada de la membrana biológica que protegerá el injerto y favorecerá la vascularización 3
• Un intervalo menor podría comprometer la calidad de la membrana inducida y afectar la integración del injerto 4

Procedimiento Quirúrgico

1. Preparación preoperatoria:

   • Evaluación de la estabilidad del implante de la primera fase
   • Planificación del volumen de injerto necesario según el tamaño del defecto
   • Profilaxis antibiótica según protocolos hospitalarios 5

2. Abordaje quirúrgico:

   • Incisión sobre la cicatriz previa
   • Disección cuidadosa hasta identificar la membrana inducida
   • Apertura longitudinal de la membrana preservando su integridad 3

3. Manejo del espaciador:

   • Retirada cuidadosa del espaciador de cemento (PMMA)
   • Preservación de la membrana inducida
   • Lavado meticuloso de la cavidad 1, 3

4. Colocación del injerto óseo:

   • Relleno del defecto con injerto óseo (opciones):
     • Autoinjerto de cresta ilíaca (gold standard)
     • Combinación de autoinjerto y aloinjerto (proporción recomendada: 50-50%)
     • Posibilidad de usar hasta 64% de aloinjerto con tasas de unión similares 2
   • Compactación adecuada del injerto dentro de la cavidad
   • Cierre hermético de la membrana inducida 2, 3

5. Estabilización:

   • Mantenimiento o revisión del sistema de fijación (placa o clavo)
   • La estabilidad mecánica es esencial para la incorporación del injerto 1

Opciones de Injerto Óseo

• Autoinjerto: Preferentemente de cresta ilíaca, proporciona células osteogénicas, factores de crecimiento y matriz ósea
• Aloinjerto: Puede utilizarse en proporciones de hasta 64% con tasas de unión del 95% 2
• Combinación: La mezcla de autoinjerto y aloinjerto es una opción práctica para defectos grandes (>5 cm) 2, 3
• Consideraciones para defectos extensos: En defectos muy grandes (>10 cm) se ha reportado éxito con proporciones mayores de aloinjerto 6

Manejo Postoperatorio

1. Profilaxis tromboembólica:

   • Heparina de bajo peso molecular (HBPM) como enoxaparina 30 mg cada 12 horas
   • Duración extendida (hasta 35 días) en pacientes con fractura de fémur 7
   • Considerar dispositivos de compresión intermitente como complemento 7

2. Analgesia multimodal:

   • Paracetamol como base del tratamiento analgésico
   • Uso cauteloso de opioides, especialmente en pacientes con disfunción renal 5
   • Evitar AINEs en pacientes con compromiso renal 5

3. Rehabilitación:

   • Movilización precoz sin carga
   • Progresión gradual de la carga según evidencia radiológica de consolidación
   • El tiempo medio hasta la unión ósea es de 7-8 meses (rango 4-12 meses) 2, 3

Seguimiento y Complicaciones

• Seguimiento radiológico: Evaluación mensual hasta evidencia de consolidación
• Complicaciones potenciales:
  • Infección (5-10%)
  • Reabsorción del injerto (10%)
  • Fractura del hueso neoformado tras retirada del implante 1, 3
  • No unión (5%)

Consideraciones Especiales

• En defectos muy grandes (>15 cm) puede ser necesario aumentar la proporción de aloinjerto 6
• La estabilidad mecánica es crucial para el éxito de la técnica 1
• El tipo de cemento y antibióticos utilizados en la primera fase pueden influir en las características de la membrana inducida 4

La técnica de Masquelet fase dos para fémur ha demostrado ser efectiva incluso en defectos óseos extensos, con tasas de unión superiores al 85% cuando se realiza correctamente y respetando los tiempos entre fases 2, 3.