What is the recommended approach for the placement of a Philos plate in the proximal humerus?

Abordaje para colocación de placa PHILOS en húmero proximal

El abordaje deltopectoral y el abordaje lateral con división del deltoides son igualmente efectivos para la colocación de placas PHILOS en fracturas de húmero proximal, aunque el abordaje con división del deltoides ofrece ventajas en términos de menor pérdida sanguínea, menor tiempo quirúrgico y mejor recuperación funcional temprana. 1

Consideraciones anatómicas y técnicas

Abordaje deltopectoral (DP):

• Abordaje tradicional y ampliamente utilizado
• Proporciona buena exposición de la parte anterior y medial del húmero proximal
• Ventajas:
  • Menor riesgo de lesión del nervio axilar
  • Familiar para la mayoría de los cirujanos
• Desventajas:
  • Requiere mayor retracción de tejidos blandos
  • Exposición limitada de fragmentos posteriores y laterales
  • Mayor pérdida sanguínea intraoperatoria 1

Abordaje con división del deltoides (DI):

• Proporciona exposición de 270° del húmero proximal 2
• Ventajas:
  • Mejor visualización de fragmentos tuberositarios posteriores
  • Menor longitud de incisión
  • Menor pérdida sanguínea intraoperatoria
  • Menor tiempo quirúrgico 1
  • Mejor reducción de fragmentos de la cabeza humeral y tuberosidades 2
• Desventajas:
  • Requiere identificación y protección del nervio axilar
  • Potencial riesgo de disfunción del deltoides si no se realiza correctamente

Resultados clínicos comparativos

Los estudios muestran que:

• El abordaje con división del deltoides proporciona mejores resultados funcionales tempranos (a los 3 y 6 meses) según la escala de Constant-Murley 1
• A los 12 meses, no hay diferencias significativas en los resultados funcionales entre ambos abordajes 1, 3
• La tasa de complicaciones puede ser menor con el abordaje de división del deltoides 1, 2

Técnica quirúrgica para el abordaje con división del deltoides

1. Posición del paciente en silla de playa o decúbito supino con elevación del tronco
2. Incisión lateral sobre el acromion y extensión distal
3. Identificación y protección del nervio axilar (crucial para evitar lesiones)
4. División de las fibras del deltoides en dirección de sus fibras
5. Exposición del húmero proximal para colocación de placa PHILOS
6. Reducción de fragmentos bajo visualización directa
7. Fijación con placa PHILOS en posición lateral

Técnica para el abordaje deltopectoral

1. Incisión anterior desde el proceso coracoide hacia distal
2. Disección del intervalo entre deltoides y pectoral mayor
3. Identificación y protección de la vena cefálica
4. Retracción del tendón del bíceps
5. Exposición del húmero proximal para reducción y fijación

Consideraciones especiales

• Para fracturas complejas con fragmentos tuberositarios posteriores, el abordaje con división del deltoides puede facilitar mejor reducción 2
• En pacientes con fracturas metadiafisarias, se puede considerar la técnica MIPO (osteosíntesis con placa mínimamente invasiva) con placas PHILOS largas 4
• La tomografía computarizada es esencial para caracterizar patrones de fractura complejos y planificar el abordaje quirúrgico 5
• Considerar la presencia de lesiones asociadas del manguito rotador (hasta 40% de las fracturas de cabeza humeral) 5

Complicaciones a evitar

• Lesión del nervio axilar (especialmente en abordaje con división del deltoides)
• Malunión en varo
• Impingement subacromial por colocación alta de la placa
• Penetración intraarticular de tornillos
• Necrosis avascular (más común con abordaje deltopectoral) 3
• Infección profunda

Conclusión

Ambos abordajes son efectivos para la colocación de placas PHILOS en fracturas de húmero proximal. El abordaje con división del deltoides ofrece ventajas en términos de visualización de fragmentos posteriores, menor invasividad y mejor recuperación funcional temprana, mientras que el abordaje deltopectoral es más familiar y tiene menor riesgo de lesión del nervio axilar si no se tiene experiencia con el abordaje lateral.